‘Vertrouwen en moed kan regeldruk in de zorg verminderen’

Hoe ontregelen we de zorg?

Zorgverleners besteden veertig procent van hun tijd aan administratie, blijkt jaar na jaar uit cijfers van het Nivel. Hierdoor verlaten zorgverleners de sector. Wat weer resulteert in toenemende personeelstekorten, bovenop het weglekken van geld en tijd ten koste van aandacht voor patiënten en cliënten. Waar zien zorgbestuurders zelf mogelijkheden om de zorg te ontregelen?

Aangepast stappenplan Wzd

Irma Harmelink is bestuurder bij gehandicaptenzorgorganisatie Elver. Het is haar levensmissie om de zorgadministratie te minimaliseren. De regels rondom de Wet Zorg en Dwang bijvoorbeeld. ‘Natuurlijk willen wij beslissingen over de vrijheid van de cliënt in alle zorgvuldigheid nemen’, vertelt Harmelink. ‘Maar het stappenplan zoals die nu in de wet staat is veel te uitgebreid. Daarom hebben we bij Elver, in overleg met cliënten en familieleden, dat stappenplan aangepast zodat het voor ons en de cliënten werkt.’ 

Afscheidssymposium

Op 3 oktober nam Harmelink afscheid als fulltime bestuurder. Ze greep de gelegenheid aan om in gesprek te gaan met Ageeth Ouwehand en Henk Nies over het ontregelen van de zorg. Ouwehand is bestuurder van ’s Heerenloo en raadslid van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. Nies is emeritus hoogleraar organisatie en beleid van zorg aan de VU en tot voor kort lid van de Kwaliteitsraad van het Zorginstituut. Samen met Nies en Ouwehand streed Harmelink jarenlang tegen de groei van regels en registratie-eisen in de zorg. 

Ontstaan van regels

Aan het begin van haar carrière, zo’n veertig jaar geleden, werkte Harmelink als wijkverpleegkundige. Het was een tijd met weinig regelgeving, budgetfinanciering en veel professionele ruimte. Harmelink kon als professional besluiten welke zorg haar cliënten nodig hadden.
Wat volgde was een periode van professionalisering, en een tijd dat controlerende en financierende instanties zich meer en meer met de inhoudelijke zorg gingen bemoeien en dus steeds meer verantwoording eisten.

Regels en registratie

‘Regels zijn ook makkelijk in de dagelijkse praktijk’, zegt Nies tijdens het symposium. ‘Een regel, een afspraak kan goed zijn. Het kan duidelijkheid scheppen over hoe je met elkaar samenwerkt. Neem bijvoorbeeld de verkeersregel dat we in Nederland rechts rijden. Prima regel. Maar dan moet je niet óók nog moeten noteren hoeveel kilometer je rechts hebt gereden. Dat is overbodig en zinloos. In de zorg hebben we de neiging om dat soort registraties van elkaar te eisen. Als je niet meer kan verantwoorden waarom je een regel hebt gemaakt, dan zou ik zeggen: afschaffen.’

Mexican standoff

Maar dat is lang niet zo simpel, constateerde de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving in zijn advies ‘Is dit wel verantwoord’ in 2023. ‘Het is altijd de ander die de regeldruk opvoert’, zegt Ouwehand, die meeschreef aan dit advies. Zorgorganisaties wijzen naar de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De NZa voert het beleid van VWS uit; VWS wordt weer wordt gecontroleerd door de Tweede Kamer.

Zorgorganisaties willen aan de regels voldoen om geen gedoe te krijgen met toezichthoudende instanties. Dit voor de relatie tussen bestuurders en inspectie. Veel zorgbestuurders houden krampachtig aan regels vast, omdat ze bang zijn dat de inspectie hen anders op de vingers tikt. Terwijl de inspectie controleert op het naleven van de normen die door het veld zelf zijn opgesteld.

Ouwehand: ‘Bij een Mexican standoff houdt een aantal partijen een pistool in een kring naar elkaar gericht. Als één partij het pistool laat zakken, wordt die partij gelijk afgeschoten. Eenzelfde dynamiek is ontstaan in de zorg als het gaat om administratie, verantwoording en registratie. We houden elkaar in de greep met verantwoording afleggen, terwijl zorgverleners zelf niet meer weten waarom. Beter zou het zijn als we ons moeten verantwoorden over hoe we in onze werkwijze bijdragen aan grote maatschappelijke opgaven. Zoals de opgaven van toegankelijkheid van de zorg in de regio.’

Vertrouwen

Het basiswoord in dit hele debat is vertrouwen. Vertrouwen in de deskundigheid van de professionals. En erop vertrouwen dat professionals de afspraken nakomen die ze hebben gemaakt. Als zij afspreken dat ze rechts gaan rijden, dan moeten wij als samenleving (en zorgverleners onderling) erop vertrouwen dat zij ook daadwerkelijk rechts gaan rijden. Harmelink wijst daarbij naar haar opdrachtgevers: ‘Wij hebben meer vertrouwen nodig vanuit gemeenten, zorgkantoren, zorgverzekeraars, en de NZa. En zij zeggen dat ze namens de burgers handelen en controleren. Uiteindelijk moeten we dus het vertrouwen vragen van de hele maatschappij.’

Maar dat is heel moeilijk. Helemaal als er hele nare misbruikschandalen in het nieuws komen. Zoals de mishandelingen in de zorgboerderij in Wedde. ‘Dat is gruwelijk. De rillingen gaan over je rug, als je dat leest’, zegt Harmelink. ‘En het is ook moeilijk om vertrouwen te vragen van de samenleving na zulke incidenten. Maar ik draai het om: meer regels gaan dit soort incidenten niet voorkómen. Want ondanks alle regels die er al zijn, heeft dit kunnen gebeuren.’

Leren in contact

Harmelink stelt een alternatief voor: ‘Omdát ik wil werken vanuit vertrouwen, investeer ik binnen de organisatie in het proces van constant leren en met elkaar in gesprek gaan. Daarmee bedoel ik het regelmatige gesprek met de cliënt en de eventuele cliëntvertegenwoordiger over hoe het gaat en het multidisciplinaire professionele overleg of de juiste zorg wordt gegeven. Daar zitten wat mij betreft de grootste kwaliteitswaarborgen. Ik vraag me ook wel eens af of alles goed gaat. En ik weet dat ik niet alles in de hand heb. Toch slaap ik gerust. Want ik weet dat als iets niet goed gaat, dat dat boven komt. Omdat wij bij Elver, in contact met elkaar, ons blijven afvragen of we het juiste doen voor de cliënt.’ Het lijkt een beetje op het verkeer, waar Nies ook aan refereerde. Sommige gevaarlijke kruispunten staan bol van de borden, stoplichten, aanwijzingen op straat. Maar de veelheid van die regels en aanwijzingen leiden af. Als je een deel van de borden weghaalt, moeten verkeersdeelnemers weer meer verantwoordelijkheid nemen en beter op elkaar letten.

Risico’s

‘Bovendien moeten we een bepaalde mate van risico’s accepteren’, stelt Ouwehand. ‘Hoeveel regels je ook maakt, er zullen altijd incidenten gebeuren. Dat kan je niet volledig dichttimmeren. Waar het gesprek over zou moeten gaan is: welke risico’s vinden we acceptabel en welke niet? Bestuurders kunnen ook de hand in eigen boezem steken, en de eigen regels, die niet van ‘buiten’ zijn opgelegd, zo veel mogelijk afschaffen.’ In het symposium gaven zowel Harmelink als Ouwehand interessante voorbeelden van hoe zij risico’s afwegen tegenover het welzijn van de cliënt. Hoeveel bewegingsvrijheid geef je een cliënt? Welke woonsituatie past het beste bij de cliënt en welke veiligheidsrisico’s ben je bereid te nemen of op te offeren?

Visie

‘Zo’n benadering vraagt visie’, is Nies van menig. ‘Wat wil je bereiken met je zorg? Wat willen we betekenen voor onze cliënten?’ Het nieuwe generiek kompas ‘Samen werken aan de kwaliteit van bestaan’, dat juni dit jaar uitkwam, is hiervan een voorbeeld. Nies hielp mee bij de totstandkoming van dit nieuwe kwaliteitskader voor de ouderenzorg. ‘Het is een raamwerk voor álle kwaliteitseisen in de ouderenzorg. Geen losse indicatoren meer, maar één visie, één kader. Daarin hebben we een voorbeeld genomen aan de gehandicaptenzorg, die al zo’n overkoepelend kompas had en daarmee heel vooruitstrevend was.’ Het risico is natuurlijk dat de sector de ruimte die deze generieke kwaliteitskompassen geven weer vol proppen met regels en registratievereisten. Het vraagt dus visie en vasthoudendheid aan die visie, vertrouwen in de professionals en een expliciete risicoafweging. Wat dat betreft blijft de regeldruk in de zorg een oneindig project.

Informatie

Bekijk ook de podcast/videoregistratie Ontregelen… Gewoon Doen.