NZa: 'Breng medisch generalistische zorg voor Wlz-patiënten in één regime'
'Breng medisch generalistische zorg voor Wlz-patiënten in één regime'. Dit adviseert de NZa in een onderzoek dat onlangs is gepubliceerd. Medisch generalistische zorg (MGZ) is de zorg door huisartsen, Artsen Verstandelijk Gehandicapten (AVGs) en Specialisten Ouderenzorg (SOs). In het onderzoek brengt de NZa de complexe bekostiging hiervan in beeld en benoemt ze de belangrijkste knelpunten in de zorginkoop en toegankelijkheid. Met het advies om MGZ in één regime onder te brengen, geeft de NZa ook een analyse van de voor- en nadelen van het inkopen in de Zvw ofwel de Wlz, als input voor de discussie over toekomstbestendige positionering van MGZ. Daarnaast pleit de NZa voor verbetering van de samenwerking en afstemming tussen de betrokken beroepsgroepen. De VGN is blij met de adviezen van dit onderzoek. Zij sluiten aan bij de afspraken die de VGN met andere landelijke partijen aan het maken is over MGZ en geven input aan de discussie rond de positionering van deze zorg.
Aanleiding onderzoek
De aanleiding voor dit onderzoek van de NZa is het besluit van VWS van vorig jaar dat ze het advies van het zorginstituut over de positionering van behandeling in de Wlz niet gaat overnemen. VWS heeft dit besluit genomen vanwege de meerkosten van de aanvullende zorgvormen en de zorgen over de toegankelijkheid van de MGZ. Daarbij is aangekondigd dat de verschillende onderdelen van behandeling apart worden bekeken, waarbij de MGZ (en ook hulpmiddelen) het eerst wordt bekeken. In januari heeft de minister aangegeven hoe hij dit gaat oppakken. Een van de acties is dit onderzoek naar de toegankelijkheid, beschikbaarheid en organiseerbaarheid van de medisch generalistische zorg (MGZ) voor mensen met een Wlz-indicatie. De VGN heeft vorig jaar ook alarm geslagen over de toegankelijkheid van met name huisartsenzorg voor mensen met een beperking. Naar aanleiding daarvan hebben we de relevante landelijke partijen bij elkaar geroepen en hebben we acties besproken die nodig zijn om de randvoorwaarden voor huisartsen en Artsen verstandelijk gehandicapten (AVG) te verbeteren en hen beter te faciliteren. Deze acties zijn opgenomen in een concept-convenant, dat de betrokken partijen voornemens zijn te ondertekenen. Helaas heeft dit vanwege de coronacrisis vertraging opgelopen. De NZa verwijst in de rapportage regelmatig naar de gemaakte afspraken in het concept-convenant.
Gevonden knelpunten
De NZa brengt eerst in beeld hoe de huidige bekostiging en inkoop werkt. Hierbij komt de complexiteit door de verschillen per leveringsvorm (thuis of in een instelling, met en zonder behandeling) duidelijk naar voren. Het is daardoor lastig te weten wat voor een bepaalde cliënt geldt. Daarnaast verschillen de Wlz en de Zvw in de manier waarop wordt bekostigd. Wat opvalt is dat binnen de Zvw voor huisartsenzorg aan ouderen wel mogelijkheden bestaan voor aanvullende bekostiging, voor de gehandicaptenzorg lijken deze mogelijkheden niet of nauwelijks te bestaan. Wat betreft de inkoop van behandeling geven de zorgkantoren aan terughoudend te zijn bij het contracteren van leveringsvormen met behandeling, ook als de cliënt dit nodig heeft en de zorgaanbieder de randvoorwaarden op orde heeft. Zowel vanuit de zorgkantoren als vanuit zorgaanbieders wordt aangegeven dat er meer behoefte is aan leveringsvormen met behandeling dan de contracteerruimte toelaat. De NZa ziet als belangrijkste knelpunten voor de toegankelijkheid, beschikbaarheid en organiseerbaarheid van de MGZ:
- De zorgvraag is zwaarder geworden voor alle artsen
- Volgens artsen zijn de randvoorwaarden voor MGZ niet overal op orde
- Samenwerking in de keten voor MGZ komt niet overal goed tot stand
- De bekostiging is aanbiedersgericht en versnipperd over de domeinen
Daarnaast is uiteraard het tekort aan huisartsen, AVGs en SOs, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten een probleem. Hierbij zijn naast acties op het gebied van de arbeidsmarkt ook op het vlak van opleidingen, taakherschikking en doelmatige inzet van de beschikbare capaciteit van belang.
De NZa constateert dat de juist bij schaarste zo belangrijke afstemming in de keten niet overal optimaal is.
MGZ onder één regime
De NZa adviseert om de MGZ onder één regime te brengen, omdat deze kwetsbare groep patiënten een samenhangend pakket aan wonen, verzorging, begeleiding en behandeling nodig hebben. Als de verschillende expertises en organisatievormen binnen MGZ om samenhang worden aangeboden, komt dit de kwaliteit en doelmatigheid ten goede, volgens de NZa. Daarbij is het op een lijn brengen van de inkoop van de onderdelen van MGZ een belangrijke slag. In het onderzoek heeft ze de voor- en nadelen van beide regimes uitgewerkt. Hierbij wordt gekeken naar de zorginkoop, de zorgplicht, doelmatigheid (personele schaarste), administratieve lasten en toezicht.
Voor- en nadelen van positionering van MGZ
| Zvw | Wlz |
|---|---|
| + In lijn met (thuiswonende) patiënten zonder Wlz-indicatie. |
+ Zorgplicht zorgkantoor voor samenhangend pakket aan zorg. |
| + Synergie voordelen voor organisatie MGZ in de eerstelijn en Wlz. |
+ Stimuleert het nemen van verantwoordelijkheid door de Wlz-aanbieder voor de coördinatie van zorg / bewaken van het samenhangende aanbod van zorg en het borgen MGZ. |
| +/- Vermindering administratieve lasten door afzonderlijke bekostiging HA/HAP. Toename van administratieve lasten voor Wlz-aanbieders met eigen artsen in dienst. | - Onderscheid tussen aanspraak en bekostiging MGZ patiënten met en zonder Wlz-indicatie. |
|
- Mogelijke productieprikkel door prestatiebekostiging HA en SO/AVG. |
- Bij keuze voor integrale prestatie leidt dit tot toename van administratieve lasten bij HA/HAP en zorgverzekeraar/zorgkantoor, door HA/HAP als onderaannemer. |
| - Behoefte aan coördinatie en afstemming tussen Wlz-aanbieder en aanbieders MGZ neemt toe. |
- Meer ruimte voor huisartsen om zich te onttrekken aan de verantwoordelijkheid voor leveren van huisartsenzorg. |
| - Zorgplicht voor zowel zorgverzekeraar (MGZ) als zorgkantoor (verblijf). Dit geeft een risico op afstemmingsproblemen tussen zorgverzekeraar, zorgkantoor en Wlz-aanbieder. |
De NZa maakt geen keuze voor een van de regimes maar geeft aan dat één regime de voorkeur heeft boven de huidige hybride vorm. Daarbij is het van belang oog te houden voor samenhang met ander onderdelen van het pakket, welke keuze ook gemaakt wordt.
Samenwerkingsafspraken
De NZa constateert ook dat er meer nodig is dan het onderbrengen in één regime om het gebrek aan afstemming, coördinatie en samenwerking op te lossen. Huisartsenzorg en AVG zorg moet op elkaar aansluiten. De AVG biedt complexe behandeling in aanvulling op de basiszorg door de huisarts. Door deels overlappende expertise ontstaat onduidelijkheid in de verantwoordelijkheden. De NZa constateert dat de leidraden die huisartsen hebben opgesteld en waarin is opgenomen dat de algemeen geneeskundige zorg aan mensen met een beperking niet tot het basisaanbod van huisartsen behoort, in de praktijk leiden tot een ‘nee, tenzij’ opstelling van huisartsen. De leidraden maken de afnemende bereidheid van huisartsen en huisartsenposten extra zichtbaar. De zorgaanbieder is afhankelijk van de huisarts(enpost), wat deze onderhandelingsmacht geeft. Daarmee is volgens de NZa de huisartsenzorg niet meer geborgd.
De NZa adviseert om te zorgen dat de beroepslijnen van de huisarts, SO en AVG voor cliënten met een Wlz-indicatie op elkaar aansluiten en dat ieders verantwoordelijkheid helder is. Dit wordt door de partijen die de NZa heeft geconsulteerd breed erkend. De NZa noemt de afspraken, die gemaakt zijn in het kader van het concept-convenant MGZ voor de gehandicaptenzorg een goed voorbeeld waarbij met alle betrokken partijen gezamenlijk de randvoorwaarden voor goede MGZ worden opgepakt.
Daarnaast is regionale afstemming nodig voor het borgen van de keten MGZ, zodat schaars aanbod zinvol ingezet kan worden. Hiervoor moeten, afhankelijk van de keuze voor het regime, de zorgkantoren dan wel de zorgverzekeraars vanuit hun zorgplicht een sturende rol pakken. De NZa kan dit in hun toezicht betrekken als deze partijen hier onvoldoende regie nemen.
Reactie VGN
De VGN is blij dat de NZa in opdracht van het ministerie onderzoek heeft gedaan naar de medisch generalistische zorg voor Wlz cliënten. Wij hebben de knelpunten in de toegang tot deze zorg al langere tijd aangekaart. De NZa heeft een eerdere versie in consulatie aan ons voorgelegd en we zien dat de meeste opmerkingen zijn overgenomen. Bijvoorbeeld over het complementaire werken van de AVG en de huisarts in de gehandicaptenzorg, de samenhang met het concept-convenant en de samenhang van MGZ met de andere zorgvormen. In de overleggen over het convenant zijn veel van de knelpunten die in het onderzoek staan, ook aan de orde geweest. De acties die in het convenant zijn opgenomen hebben betrekking op de facilitering van huisartsen en AVGs om aan de randvoorwaarden die nodig zijn te kunnen voldoen. Een van de acties betreft de positionering van MGZ, het advies om de MGZ in één regime onder te brengen, is hiervoor behulpzaam. Het tweede advies, samenwerkingsafspraken, aansluiting van de beroepslijnen van artsen op elkaar en meer regionale sturing, is opgenomen in de acties van ons convenant. Evenals taakherschikking naar de verpleegkundige (specialist).
