Bevorderen Executive WalkRounds de veiligheid in de zorg?

Sturen op zachte signalen
De laatste jaren is er veel aandacht voor veiligheid in de zorg. Van zorginstellingen wordt verwacht dat zij investeren in veilige zorg. Dit vraagt sturing, zowel van professionals als bestuurders. In de huidige veiligheidsbenadering ligt de nadruk op sturing op basis van harde managementinformatie. Het melden van incidenten, het vastleggen van indicatoren en de informatie uit kwaliteitskaders en programma’s uit Zichtbare Zorg opleveren zijn hiervoor essentieel. Deze informatie is echter niet de enige manier om veiligheid te bewaken. Uit de analyse van recente calamiteiten in de zorg blijkt dat indirecte signalen (bijv. ontevredenheid van personeel, ruzie in de medische staf) niet opgepakt zijn of onvoldoende serieus genomen zijn genomen. Deze zogenaamde 'zachte signalen' verdienen een plaats in de huidige veiligheidsbenadering en sluiten ook aan op de 'nieuwe risicobenadering' waarbij organisaties vanuit het voorzorgsbeginsel proactief op zoek gaan naar potentiële veiligheidsrisico’s (WRR, 2008; Twijstra Gudde, 2009).  

Executive WalkRounds
Om tot een effectief veiligheidsbeleid te komen blijkt dat, vooral in de langdurige zorg de relatie tussen de professional en de bestuurder bepalend is (Twijnstra Gudde, 2009). Deze relatie dient gebaseerd te zijn op wederzijds vertrouwen waarin het belangrijk is om 'zachte signalen' (indirecte signalen, non-verbale signalen, onderbuikgevoel, niet-pluisgevoel) serieus te nemen en te beschouwen als 'early warnings'. De methode van Executive WalkRounds is in 1999 ontwikkeld door het Institute for Healthcare Improvement als methode om bestuurders bewust te maken van patiëntveiligheid en een veiligheidscultuur binnen de organisatie op te bouwen (Frankel et al., 2003; Rubin & Stone, 2010). Executive WalkRounds vinden plaats op patiëntgebonden afdelingen en zijn een middel om als bestuurders op informele wijze te spreken met professionals over patiëntveiligheid en betrokkenheid te tonen ten aanzien van foutmeldingen (Frankel, 2004). Onderzoek van Frankel et al. (2003) toonde aan dat invoering van deze WalkRounds in ziekenhuizen leidde tot toegenomen veiligheid (meer dan 75% van de gevonden patiëntveiligheidskwesties werden opgelost) en tot een toegenomen vertrouwensband tussen bestuurder en professionals. In ziekenhuizen blijken Executive WalkRounds dus een effectieve methode om meer zachte signalen op te vangen en leiden daarnaast tot (meer) vertrouwen tussen professionals en bestuurders.

Onderzoeksproject
WalkRounds zijn ontwikkeld voor de intramurale setting en tot nu toe gebruikt en onderzocht in ziekenhuizen. In de langdurige zorg (GGZ, GHZ en VV&T) zijn echter ook andere zorgvormen aanwezig, zoals kleinschalig wonen en thuiszorg. Over de mate waarin besturen van organisaties in de langdurige zorg gebruik maken van 'zachte signalen' en de invloed daarvan op het veiligheidsbeleid is nog weinig bekend. Door middel van een onderzoeksproject (2012-2013) hebben onderzoekers van IQ healthcare van het Radboud Universitair Medisch Centrum in samenwerking met het lectoraat Management van Zorg en Dienstverlening van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen de methode in zes organisaties geïntroduceerd en de toepasbaarheid en meerwaarde voor het opsporen van zachte signalen over onveiligheid onderzocht. Ook werd het aantal verbeterinitiatieven bij de interventieorganisaties vergeleken met de zeven controleorganisaties. Zie eerder artikel in Zorgmarkt (2013), ook hieronder te downloaden.  

Meerwaarde WalkRounds
Tussen juli 2012 en november 2013 zijn 68 WalkRounds (WRs) uitgevoerd (36 startbezoeken en 32 follow‐ups). Een WR bestond uit een open discussie met medewerkers, familie, naasten en/of cliënten over patiëntveiligheid. De WRs duurden maximaal 60 minuten. Soms werden de bijeenkomsten aangevuld met een wandeling over de afdeling. De WR teams bestonden over het algemeen uit 3 leden: de voorzitter van de raad van bestuur, een medisch specialist en een kwaliteits‐ en veiligheidsmanager. De WR‐teams hebben in totaal met 446 mensen gesproken. Meestal betrof dit medewerkers (verpleegkundigen, verzorgenden, pedagogisch medewerkers, medisch specialisten en orthopedagogen). Bij de VV&T-organisaties werden tevens familieleden, naasten en/of vrijwilligers uitgenodigd bij het gesprek. In de GHZ -organisaties vonden er ook bezoeken plaats waar alleen met cliënten gesproken werd. In totaal werden tijdens de WRs 298 zachte signalen gerapporteerd. De meest voorkomende signalen betroffen 'zorgverlening' (30%), 'communicatie' (17%), 'omgeving' (17%) en 'personeelsinzet' (14%). In de GGZ betrof 33% van alle zachte signalen 'zorgverlening'. In de meeste gevallen ging dit om meningsverschillen over inschatting van risico op agressie en/of suïcide, en om een tekort aan kennis en vaardigheden van het personeel.

In de VV&T en de GHZ kwamen ook de meeste zachte signalen uit de categorie 'zorgverlening' (31% en 26%). Deze signalen varieerden van gebrek aan vaardigheden voor de specifieke patiëntenpopulatie tot onduidelijkheid over verantwoordelijkheden rondom medicatie inname en zorg‐ en begeleidingsplannen. Van deze zachte signalen werden 102 signalen als 'hoog risico' en 36 signalen als 'zeer hoog risico' geïdentificeerd door de WR-teams. De meerderheid van de 'zeer hoog risico' signalen betroffen signalen over 'personeelsinzet'.   In totaal zijn 23 zachte signalen specifiek vanuit het cliëntperspectief opgepikt tijdens de WRs in de GHZ organisaties. Het accent van deze signalen lag, anders dan signalen vanuit het perspectief van de professionals, op 'omgeving' (30%), 'zorgverlening' (26%) en 'veiligheidsgevoel' (17%).   Op basis van de WRs werden in totaal 245 verbeteractiviteiten gerapporteerd. De meeste verbeteractiviteiten (43%) betroffen 'organisatorische interventies gericht op de structuur', zoals heroverwegen van de personeelsinzet, repareren van het alarmsysteem, updaten van het brand‐ ontruimingsplan, herinrichting van gangen en recreatieruimten. Daarnaast betrof 35% van de verbeteractiviteiten 'interventies gericht op de professional', zoals het verbeteren van teamreflectie na agressie incidenten, het updaten van kennis en vaardigheden, verbeteren van de team samenwerking, en het ontwikkelen van een gezamenlijke visie op de cliëntpopulatie.   Alle leden van de WR-teams beoordeelden de methode positief. De Executive WalkRound werd ervaren als een redelijk laagdrempelige manier om met elkaar in gesprek te gaan over risico’s en gevoelens van (on)veiligheid en is daarmee een goede methode om zachte signalen op te vangen. Tevens verhoogde de methode de 'sense of urgency' van veiligheidsonderwerpen en veiligheidsbewustzijn van leden van de raad van bestuur en de professionals. De dialoog tussen bestuurders, professionals, familie en/of cliënten werd gezien als een meerwaarde en als essentieel voor een gezamenlijke patiëntveiligheidscultuur. Professionals en leden van de raad van bestuur waardeerden deze bezoeken meer dan een officiële audit. WR-teams rapporteerden in het algemeen een toename in het vertrouwen tussen hen en de deelnemers. Tijdens het eerste WR-bezoek was er soms nog weinig interactie en vertrouwen. Tijdens het follow‐up bezoek ervoeren de WR-teams een toename in de interactie en reflectie op patiëntveiligheidsissues. Het belang van veiligheid werd vergroot doordat het bestuur direct geconfronteerd wordt met gevoelens en emoties van professionals, cliënten, familie en/of vrijwilligers. De aanwezigheid van de bestuurder bij een WR was voor de professionals, cliënten, familie en/of vrijwilligers een signaal van betrokkenheid en serieus genomen te worden.  

Invloed van sturen op zachte signalen
Gezien het geringe aantal deelnemende organisaties (13 in totaal) laat dit onderzoek niet toe harde uitspraken te doen over de invloed van de WRs op het veiligheidsbeleid. In de nameting (juli 2012-november 2013) is wel een vergelijking gemaakt tussen organisaties die de WRs wel en niet hebben uitgevoerd. Uit onderzoek naar het aantal verbeterinitiatieven beschreven in de verslagen van de overleggen van de raad van bestuur, bleek dat de meeste initiatieven door de controleorganisaties zijn uitgevoerd; 22 versus 12 initiatieven door de interventieorganisaties.  In het algemeen bleek het aantal signalen over (on)veiligheid in de nameting bijna verdubbeld: 585 signalen in de voormeting versus 1025 signalen in de nameting. Ook het accent van de signalen was verschoven. In de voormeting, voorafgaand aan de introductie van de WRs, bleek 26% van de signalen over (on)veiligheid afkomstig van harde managementinformatie zoals klachten, incidenten, vrijheidsbeperkende maatregelen of ziekteverzuim cijfers en 21% over aspecten in de zorgverlening zoals behandeling en bejegening. In de nameting bleek 34% van de signalen betrekking te hebben over zorgverlening en slechts 7,5% betrof harde management informatie. De geconstateerde verschillen lijken niet toe te schrijven te zijn aan de WRs. Naast interne prikkels vormden ook externe prikkels vanuit een HKZ-audit, de overheid, de IGZ, landelijke kwaliteitsverbeterprogramma’s of calamiteiten bij andere zorgorganisaties een aanleiding voor verbeterinitiatieven.  

Conclusies en aanbevelingen
Executive WalkRounds lijken een bruikbaar en waardevol instrument voor proactief risicomanagement in de langdurige zorg. Alle 6 organisaties die de WRs voor het onderzoek hebben ingevoerd gaan ermee verder nu het onderzoek is afgelopen. Om de invloed van de WRs optimaal te benutten is het belangrijk dat de bestuurder aanwezig is, dat het WR-team multidisciplinair is samengesteld en dat de zogenaamde 'professionele verbazing' wordt vastgehouden. Daarnaast is het aan te bevelen om WRs (ook) met cliënten te voeren. Het cliëntperspectief is van aanvullende waarde en benadrukt andere veiligheidsissues dan het perspectief van professionals. Tot slot dient de organisatie en uitvoering van een WR op maat gemaakt te worden om aan te sluiten bij de cultuur en doelgroep van een zorgorganisatie: 'one size does not fit all'.  

Auteurs:
- mw. drs. Loes van Dusseldorp, wetenschappelijk onderzoeker/promovendus, Radboud Universitair Medisch Centrum, Radboud Institute for Health Sciences, IQ healthcare, Nijmegen;
- mw. dr. Getty Huisman-de Waal, wetenschappelijk onderzoeker, Radboud Universitair Medisch Centrum, Radboud Institute for Health Sciences, IQ healthcare, Nijmegen;
- dr. ing. Hub Hamers, bijzonder lector Organisatie van Zorg en Dienstverlening, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Nijmegen;
- mw. prof. dr. Lisette Schoonhoven, senior onderzoeker, Radboud Universitair Medisch Centrum, Radboud Institute for Health Sciences, IQ healthcare, Nijmegen & Faculty of Health Sciences, University of Southampton, UK.