Multisysteem therapie voor licht verstandelijk beperkte jongeren

Eén derde van de jongeren in een justitiële jeugdinrichting heeft een lichte verstandelijke beperking (LVB). De mate van beperking wordt vaak niet (h)erkend. Deze jongeren zijn vaak erg streetwise en lijken hun mannetje goed te staan. LVB is voor veel behandelvormen een contra-indicatie. Ook zijn er nog weinig effectief bewezen behandelmethoden voor de LVB-doelgroep. MST-LVB wil een evidence based behandelprogramma zijn voor de LVB-jongeren, als alternatief voor de uithuisplaatsing.
Dit artikel introduceert eerst MST en vervolgens de toepassing daarvan voor jongeren met een LVB. Na een korte weergave van de voorlopige resultaten sluit het af met enkele bespreekpunten.

Grensoverschrijdend gedrag
MST is een intensieve vorm van behandeling voor jongeren van twaalf tot achttien jaar met ernstig antisociaal gedrag, die vanwege hun zeer grensoverschrijdend gedrag (dreigen) uit huis geplaatst (te) worden, naar bijvoorbeeld een besloten of gesloten opnameplek of justitiële jeugdinrichting. De MST-behandeling dient als alternatief voor een dergelijke (dreigende) uithuisplaatsing. Het doel is dan ook het voorkomen van een (her)uithuisplaatsing. De MST-behandeling duurt drie tot vijf maanden. Bij antisociaal gedrag moet gedacht worden aan jongeren die in aanraking komen met justitie, vaak niet of nauwelijks naar school gaan, vrienden hebben die ook in aanraking komen met justitie, veelvuldig  middelen gebruiken en niet luisteren naar hun ouders.

Gericht op de ouders
Wat maakt MST nu zo bijzonder? MST is een evidence based methodiek, waaraan een behandelingstheorie ten grondslag ligt volgens negen principes (zie www.mst-nederland.nl). Een team van twee tot vier MST-therapeuten is 24 uur per dag, zeven dagen in de week bereikbaar en kan zo nodig ter plaatse zijn. Deze therapeuten gaan outreachend te werk in de behandelde gezinnen: ze gaan naar de gezinnen toe voor de behandelsessies. De therapeut gaat zo vaak als nodig naar het gezin toe, met een gemiddelde van twee à drie gezinsbezoeken per week. De therapie richt zich vooral op de ouders. Zij zijn degenen die de meeste kennis hebben over hun kind en zij zijn degenen die de sleutel tot verandering zijn. Ook andere systemen worden betrokken, zoals school, familie, vrienden, politie, buurtgenoten en de voetbaltrainer. Het idee hierachter is, dat als alle systemen om de jongere heen veranderen, de jongere wel moet veranderen. Dit heeft ook als doel, dat de resultaten op lange termijn vastgehouden kunnen worden. Als de therapeut uit het gezin gaat, moet het gehele systeem zelfstandig de resultaten vast kunnen houden.

Dwang
De ouders staan bij MST vaak niet open voor hulpverlening. MST is dan ook geen vrijwillige hulpverlening. De motivatie voor ouders is dat ze hun kind thuis willen houden. Meer motivatie is er vaak niet. De therapeut is er verantwoordelijk voor om de samenwerkingsrelatie op te bouwen. Ouders die niet mee willen werken bestaan in de ogen van MST niet, de juiste weg is alleen nog niet gevonden om met hen samen te werken.
MST richt zich op het herstellen van de hiërarchie in het gezin. Ouders moeten weer de verantwoordelijkheid nemen over hun kind, het weer te zeggen hebben over hun kind. Ze moeten weten waar hij of zij is en bij wie, en wat ze daar doen. Ouders worden bekrachtigd en versterkt in hun rol. De therapeut steunt en ondersteunt ouders en hun netwerk, maar zal niet hun rol overnemen. De therapeut zal bijvoorbeeld nooit de jongere zelf uit bed halen. Wel is de therapeut aanwezig om de ouders te coachen in hoe ze hun kind zelf uit bed kunnen halen. Er wordt veel gebruik gemaakt van cognitieve therapie en gedragstherapie.
Bij MST is er sprake van een resultaat- en kwaliteitsverplichting. Zo begint elke therapeut met een vijfdaagse training. Iedere drie maanden krijgen ze een zogenaamde booster waarin ze extra geschoold worden. Wekelijks krijgen ze twee uur supervisie (waarbij er inhoudelijk op de zaken wordt ingegaan en gekeken wordt of het MST-model nog gevolgd wordt), één uur consultatie (waarbij de MST-expert nog extra tips geeft) en twee uur intervisie. Tijdens intervisie wordt er gekeken naar de eigen rol en houding van de therapeut en hoe deze een rol spelen in de behandeling. Ook wordt er kritisch gekeken of er sprake is van een zogenaamde tunnelvisie.
De kwaliteit wordt gewaarborgd doordat er één maal in de vier weken een onafhankelijke telefoniste een vragenlijst afneemt, waaruit blijkt of de therapeut in het gezin daadwerkelijk MST doet en zich aan de negen behandelprincipes houdt. Ook wordt het gezin na zes, zestien en achttien maanden gebeld om te kijken of de behaalde behandelresultaten vastgehouden konden worden.

Actieplan
MST is analytisch en praktisch. De doelen die opgesteld worden aan het begin van de behandeling zijn de doelen van de verwijzer - vaak een gezinsvoogd of jeugdreclasseerder - en de ouders. De doelen zijn concreet en meetbaar. De ouders bepalen met welk doel zij willen beginnen. Het probleemgedrag wordt vervolgens geanalyseerd. Er wordt gekeken hoe het probleem samenhangt met verschillende factoren. Zo spijbelt een jongere niet alleen omdat hij geen zin heeft in school. Vaak spelen andere factoren ook een rol: de communicatie tussen school en ouders, de vrienden die ook niet naar school gaan, ruzie met een leerkracht, overvraging, drugs en het niet ingrijpen van ouders. Ouders bekijken welke mogelijke oorzaken ze aan willen pakken, zoals de communicatie met school. Dat gebeurt in kleine stapjes, die per week bepaald worden. Als deze stapjes niet gehaald worden, wordt geanalyseerd waarom dat niet gelukt is. Dit wordt wederom vanuit verschillende systemen bekeken. Vervolgens volgt er weer een concreet actieplan om dit aan te pakken. Als bijvoorbeeld het doel was dat moeder zou bellen met school voor een afspraak en dat is niet gelukt, kan dat verschillende oorzaken hebben: moeder had geen beltegoed, de leerkracht was ziek, moeder durft niet te bellen, moeder heeft opgehangen toen ze een onvriendelijke telefoniste aan de lijn had, of moeder ziet het plan eigenlijk helemaal niet zitten. Belangrijk is om samen met ouders te kijken waar de meest waarschijnlijke oorzaken liggen, zodat deze oorzaken aangepakt kunnen worden.

Specifiek voor LVB
De LVB-jongeren die wij bij MST-LVB treffen, hebben voor het overgrote deel verstandelijk beperkte ouders. Uit het eerste onderzoek bleek dat één ouder geen verstandelijke beperking had. MST-LVB van Stichting Prisma richt zich alleen op jongeren met een LVB. De vorm MST-LVB bestaat nog niet officieel. We zijn bezig met het schrijven van de adaptatie: wat moet er bij deze gezinnen structureel anders gedaan worden dan bij de reguliere MST. Eind 2013 moet dit klaar zijn. Bij aanpassingen moet gedacht worden aan het visueel maken, kleinere stapjes maken, een andere opbouw van de sessies, veel gebruik maken van rollenspellen, simpeler taalgebruik, signaleringsplan, dagprogramma’s, meerdere sessies per week, het meer structureel betrekken van het netwerk, het langer duren van de behandeling (zes tot zeven maanden) en het geven van nazorg. Dit laatste omdat generalisatie een probleem is bij gezinnen waarbij ook ouders een verstandelijke beperking hebben. Ook leiden kleine tegenslagen vaak tot het volledig laten vallen van alle plannen.  

Voorlopige resultaten
Tussen mei 2011 en januari 2013 hebben inmiddels meer dan 35 gezinnen de MST-LVB-behandeling afgerond. De uitkomsten op de drie belangrijkste doelen zijn als volgt:
De jongere woont na behandeling thuis is negentig procent
De jongere heeft een dagbesteding is tachtig procent
De jongere heeft geen nieuwe politiecontacten is negentig procent

Bespreking
De adaptatie begint steeds concretere vormen te tonen. Het wordt steeds duidelijker wat deze doelgroep specifiek en structureel nodig heeft en waar we vast kunnen houden aan de reguliere MST. Dit wijzer worden gebeurt met vallen en opstaan. Zoals gezegd is het de bedoeling dat de adaptatie aan het einde van dit jaar af is. De twee MST-LVB-teams (1 mei is er een tweede team begonnen vanwege de grote vraag naar de behandeling) gaan dan werken volgens de adaptatiemethode. De resultaten zullen vergeleken worden met jongeren met een LVB en ouders met een LVB die de reguliere MST krijgen. Dan zal blijken of de adaptatie zorgt voor betere resultaten voor deze doelgroep.