Meer dan afschaffen van lijstjes en regels

De temperatuur van de koelkast? Check! Zit de sticker met houdbaarheidsdatum op de karnemelk? Check! Is het keukenkastje al gesopt? Check! Je zou bijna vermoeden dat hygiënepolitieagent Rob Geus los gaat in de keuken van een of ander restaurant. Maar niets is minder waar. Tot voor kort was dit de realiteit van de dag voor Annemiek Klein en Janine Vos, begeleiders bij Philadelphia.
Tot voor kort. Want de koelkastlijstjes en schoonmaaklijstjes, zoals deze checklisten worden genoemd, zijn op zeven locaties van Philadelphia in Drenthe en Overijssel verdwenen. Deze locaties doen mee aan het experiment Regelarme zorg van het ministerie van VWS. Een experiment waarbij 28 instellingen in de langdurige zorg tot 2014 experimenteren met minder regels. Zes instellingen in de gehandicaptenzorg doen mee, waaronder Philadelphia.

Meer kwaliteit en minder regels
In 2011 vroeg de toenmalige staatssecretaris van VWS de langdurige zorg om hinderlijke regels te melden. Dat leverde een hele serie regels op die medewerkers beu waren, waarop Philadelphia een projectvoorstel indiende bij VWS om mee te kunnen doen aan het experiment. Dit resulteerde in een vrijwaringsbrief, waarin het ministerie schrijft aan welke regels en afspraken de instelling zich tijdens het experiment niet hoeft te houden. Experimenteren zonder op de vingers te worden getikt. Het experimenteren met minder regels is voor Philadelphia onderdeel van iets groters:  de weg die de instelling is ingeslagen om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Die kwaliteitsverbetering kan volgens Gerrit Leene, projectleider en directeur regelarme zorg, op drie manieren. Door de vraag van de cliënt centraal te stellen, de verantwoordelijkheid van de zorg weer in handen van de werkvloer te leggen en overbodige regelgeving, controles en overhead af te schaffen.

De cliënt centraal
De vraag van de cliënt centraal stellen, klinkt als een open deur. Maar dat is het volgens Gerrit Leene niet. Het zorgplan bijvoorbeeld ging erg uit van doelen die gesteld werden door een functionaris die de cliënt niet goed kende. Daarom introduceerde Philadelphia een nieuw zorgproces. In dit proces gaat het om minder papier, eenvoudige systemen en verantwoordelijkheden dichter op de werkvloer. Een belangrijk onderdeel van het nieuwe zorgproces is het Beraad. In dit overleg beraadt het team zich op de ondersteuningsbehoefte van de cliënt en de wijze waarop het team daar zelf mee omgaat. Medewerkers van de zeven pilotlocaties volgen daarvoor onder andere een SIS-training. De Support Intensity Scale is een methode om de ondersteuningsbehoeften van cliënten te achterhalen. Voor Ria van der Sligte, een bewoner van de pilotlocatie in Zwolle, is het bijvoorbeeld belangrijk dat ze kan zeggen wat ze kwijt wil, dat haar begeleiders de tijd nemen om echt naar haar luisteren. ‘Als ik mijn zegje heb gedaan, is het goed’, vertelt ze. Het zorgplan is sinds kort ondergebracht in het elektronisch cliëntendossier, waarop Philadelphia op de pilotlocaties alvast is overgegaan. Een groot voordeel, volgens begeleider Annemiek Klein, omdat alle informatie over de cliënt in één omgeving bij elkaar staat. Het ondersteuningsplan, het persoonsbeeld, de afsprakenkaart, de cliëntenagenda. ‘Als ik wilde rapporteren op de doelen van de cliënt, moest ik eerst een dossierkast induiken om te kijken aan welke doelen de cliënt ook alweer moest werken. Nu staat alles bij elkaar en kan ik de rapportage en administratie doen in de huiskamer terwijl ik niet van de zijde van de cliënten hoef te wijken.’ Op de pilotlocaties werkt Philadelphia met WIFI en laptops. Gerrit Leene: ‘We hoorden zo vaak van cliënten en hun ouders dat het personeel zo veel op kantoor is. Hiermee halen we hen dus uit het kantoor. Ze kunnen de groep weer op.’ ‘Ook bij het meten van de kwaliteit van zorg moet de cliënt weer centraal komen te staan’, zegt Klaas Smit, locatiemanager van de pilotlocatie in Zwolle. ‘Ons uitgangspunt is dat kwaliteit wordt gemeten bij Ria. En niet, zoals het nu gebeurt, of alles wel goed in de kast staat.’ Smit schetst hoe dat gaat: ‘Ik word geacht mijn kast te openen en dossiers over Ria eruit te halen. Dan kijkt men of het zorgplan nog wel binnen de datum valt. Als dat niet binnen een jaar opnieuw besproken is, dan krijg je een negatief vinkje. Staat de handtekening van de belangenbehartiger van Ria er niet op, dan is het weer negatief. Ze zien Ria niet eens!’ Philadelphia krijgt binnen het experiment de ruimte om uit te zoeken of er betere systemen zijn die uitgaan van de tevredenheid van de cliënt. ‘Daarover zijn we nog in gesprek.’

Boerenverstand
Om de kwaliteit van zorg te verbeteren, is het volgens Gerrit Leene ook nodig dat de verantwoordelijkheid voor de zorg weer in handen komt van de werkvloer. ‘Van de begeleiders, want dat zijn de vakmensen. Door alle regels, lijstjes en systemen hoeven ze steeds minder na te denken.’ De zeven pilotlocaties van Philadelphia zijn daarom ook verlost van een aantal van die lijstjes. Bijvoorbeeld lijstjes op het gebied van medicatieveiligheid. ‘Check, check, dubbel check’, zegt Klaas Smit daarover.  ‘De begeleider moet aftekenen of de medicatie die is aangevraagd, wel goed is afgeleverd. Vervolgens deelt een medewerker de medicijnen uit en controleert weer een ander of die eerste dat wel goed heeft gedaan.’ Een bewerkelijk proces waar veel medewerkers druk mee in de weer waren en dat volgens Philadelphia onvoldoende meerwaarde heeft. Daarom onderzoekt de instelling nu hoe in de medicatieketen eenvoudiger gewerkt kan worden. Een elektronisch voorschrijfsysteem kan hierbij tot de mogelijkheden behoren, maar ook onderhandeling met apothekers over bijvoorbeeld de wijze van aanlevering van de medicijnen. Hoe is het om met minder lijstjes te werken? Begeleider Janine Vos: ‘Laatst had mijn locatiemanager samen met een collega een heleboel lijstjes weggehaald. Even was ik bij aanvang van mijn dienst huiverig of het allemaal wel goed zou gaan, maar al snel werd me duidelijk dat ik alles keurig had gedaan wat nodig was. Bijvoorbeeld dat ik had gecontroleerd of de koelkast koel genoeg was, zonder dat ik daarvoor een checklist hoefde in te vullen.’ Ria van der Sligte: ‘Omdat Janine nu niet meer druk is met lijstjes, heeft ze meer aandacht voor de bewoners. Ze heeft dan tijd om een praatje met mij te maken. En dat vind ik echt goed voor mij. Vroeger keken de begeleiders alleen mijn taken na en weg waren ze. Toen dacht ik bij mezelf: wat zit ik hier nou. Sinds ze meer aandacht voor me hebben, ben ik weer gelukkig.’

Minder poespas
Volgens beleidsmedewerker Henk Stoel zijn het niet alleen de regels vanuit de overheid en de uitvoeringsorganisaties die veel tijd kosten. Maar zit het hem ook in de regels van de instelling zelf of die je als team bedenkt. Annemiek Klein beaamt dat: ‘Wij hadden de regel dat collega’s met een korte dienst op de bovenetage werken en collega’s met een slaapdienst op de benedenverdieping. Laatst heb ik dat met een collega helemaal losgelaten en hebben we elkaar tijdens de drukke momenten geholpen in plaats van dat je dat in je eentje moet sjezen. Door de regels los te laten, ga je veel meer nadenken.’ En dat is precies de bedoeling, reageert Gerrit Leene. ‘Medewerkers staan weer in hun eigen kracht en zijn daardoor in staat om maximale aandacht aan de cliënt te geven.’ Henk Stoel: ‘Regelarme zorg is een soort proeftuin om te zien hoe de zorg op woonlocaties er over een paar jaar uit kan zien.’ Volgens hem is het ook een antwoord op de bezuinigingen die de overheid voor de zorg in petto heeft, waarbij niet mag worden gesnoeid in het primaire proces. ‘We willen doorontwikkelen op kwaliteit, met minder poespas – overhead - er omheen. Overhead moet van toegevoegde waarde zijn van het primaire proces. Als dat niet zo is, dan kun je het afschaffen.’ Het mooie aan de regelarme aanpak van Philadelpia Zorg is volgens Gerrit Leene dat medewerkers zelf nadenken over hoe ze willen werken. De beleidsafdeling komt pas in beeld als de werkvloer daar om vraagt, vergelijkbaar met het SIS-systeem voor de cliënt.

Die ene keer haalt de pers
Hoe heeft het zo ver kunnen komen dat de zorg zo gevangen is in regels? Roel Bosch, hoofd zorg en ondersteuning: ‘Dat heeft met risicobeheersing te maken. Als je een risico neemt, dan gebeuren er soms incidenten. Als ik in mijn auto stap, loop ik ook risico. We stoppen honderdduizend keer een cliënt in bad en die ene keer dat het mis gaat, haalt het de pers. Dat willen de inspectie en de zorgbestuurders voor zijn en daarom worden er allerlei regels bedacht.’ Annemiek Klein: ‘Maar meer regels helpen een volgend incident niet voorkomen, het gaat er om dat we van het incident leren.’ Het experiment van het ministerie van VWS loopt nog tot 2014. Wat als het straks voorbij is, moeten de regels dan weer worden nageleefd? Henk Stoel: ‘Ik hoop dat het van z’n levensdagen niet meer wordt teruggedraaid. Zo regelarm als we nu werken, moeten al onze locaties straks gaan werken.’ Hij pleit ervoor dat het experiment doorgaat tot 2015, waarbij stakeholders ook verplicht moeten meedoen. ‘Met het zorgkantoor willen we bijvoorbeeld meerjarig contracteren en daarom is het goed om een extra jaar ervaring te kunnen opdoen.’ Gerrit Leene is daar ook een voorstander van. ‘Bij regelarm werken gaat het om een verandering van denken en handelen. Het is meer dan alleen het afschaffen van lijstjes en regels. Het gaat om een cultuurverandering, waarbij we geleidelijk weer meer verantwoordelijkheid teruggeven aan de professionals. Zoiets kost tijd.’

Wat doet het ertoe?
Bij het regelarm werken stelt Philadelphia zich steeds de vraag: wat doet het ertoe? Bijvoorbeeld bij de ontwikkeling van het elektronisch cliëntendossier, toen aanbieders aan de instelling lieten zien hoeveel informatie je wel niet in hun systeem kwijt kon. Leene: ‘We willen al die tabbladen met invulvelden niet. We willen alleen datgene van de cliënt weten wat er toe doet. De rest is onzin.’ Roel Bosch vult aan: ‘Dat is een hele wezenlijke. Als de stakeholder ons straks gaat bevragen op wat we doen, dan moet hij de informatie kunnen krijgen die er voor de ondersteuning aan cliënten toe doet en die wij verantwoord hebben.’ Voor Ria geldt dat heel veel checklisten er niet toe doen. Een douchelijst bijvoorbeeld. ‘Ik weet toch dat ik iedere dag moet douchen, dat ik mijn haar moet wassen en mij daarna moet aankleden. En dat weet Janine ook. Dan is zo’n lijstje toch waanzin!’

De laatste stand van zaken over het Experiment regelarme instellingen: http://t.co/i91z76Z2lt.