Medicatieveiligheid: Betere samenwerking, meer scholing

Christina kreeg slaapmedicatie

Christina Portier (52) zit in kleermakerszit op de deksel van de wc-pot. Ontspannen, de romp nagenoeg horizontaal, het hoofd rechtop. Persoonlijk ondersteuner Martha Bruins neemt haar bij de hand mee naar haar kamer: ‘Kom maar Chrisje’. Christina neemt plaats op het bed en begint zonder articulatie te zingen. Martha zingt mee: ‘Schaapje, schaapje heb je witte wol’.

Het gaat goed met Christina. Dat weet Martha omdat Christina vandaag haar pet niet opheeft. ‘Op mindere dagen stopt ze onder de rand van haar pet een opgerold washandje, zodat het goed strak zit om haar hoofd. Ze houdt op die momenten van een drukpunt op haar hoofd.’
Voorheen was Christina erg gespannen. Ze kreeg slaapmedicatie. Er werd onderzocht in hoeverre ze leed aan een depressie of aan dementie. Daar kwam geen eenduidig antwoord op. Inmiddels is ze verhuisd en is de begeleidingsstijl aangepast, met onder meer per dienst één vaste begeleider. Ook is de slaapmedicatie afgebouwd, ze slikt alleen nog melatonine. Martha: ‘Als Christina ’s nachts uit bed komt, dan is er iets aan de hand. Ze heeft een schone luier nodig, of het laken ligt verkeerd. Dat los je niet op met een slaappil.’
Martha is verpleegkundige, net als veel van haar collega’s op de Frion-locatie IJsselbolder in Zwolle. ‘Dat is wenselijk bij deze cliënten met EMB (ernstige meervoudige beperkingen). Wij zijn alerter op decubitusplekjes, likdoorns of eczeem dan collega’s die agogisch geschoold zijn.’
Bij Frion volgen veel EMB-begeleiders een uitgebreide EMB-opleiding, waarbij lichamelijk welbevinden en medicatieveiligheid ook aan de orde komen. Martha: ‘Lekker in het lijf zitten is zo belangrijk! Juist voor deze doelgroep.’ Christina staat op van het bed, nestelt zich op Martha’s schoot, geeuwt en zet zonder articulatie een nieuw lied in. Martha vouwt de armen om haar heen en zingt mee: ‘Slaap kindje slaap.’

Verder zonder gedragsregulerende medicatie

Dat de cliënten bij dagbesteding moeilijk verstaanbaar gedrag hebben (MVG) is vandaag niet te merken. Ze zijn net klaar en hangen – moe van het sjouwwerk – zichtbaar tevreden in fauteuils en op de bank. Klaar om naar huis te gaan, verderop op het terrein.

Begeleider Rick Schrijver neemt Sonja Emmink (33) aan de arm. Sonja is blind, hij helpt haar in de jas. ‘Tijd voor de koffie’, zegt hij. ‘Koffie’, antwoordt Sonja. Ze grijpt trefzeker naar de handvatten van de rollator en beent op gehoor achter Rick aan naar buiten.

Thuis is persoonlijk ondersteuner Hanneke van der Wal aanwezig. Ze laat Sonja’s slaapkamer zien. Die is van boven tot onder gepolsterd. Op het waterbed ligt de pyjama, een scheurpak met armsgaten ter hoogte van de heupen, zodat ze ’s nachts niet de kracht kan zetten om zichzelf een kopstoot te geven, maar wel kan krabben aan haar neus.
Sinds Frion begeleiding volgens het model Triple C biedt gaat het beter met Sonja. Hanneke: ‘Vroeger sliep ze met vijf punten vast aan het bed. Nu slaapt ze zelfs zonder Zweedse band. We bouwen ook haar gedragsregulerende medicatie af.’
‘Sonja zoekt op de tast haar stoel en neemt plaats. ‘Koffie’, zegt ze. In de keuken schenkt Hanneke de mokken in. Zij en haar collega’s hebben onlangs een e-learningcursus over medicatie gevolgd. Ook zitten ze bij de medicatiereview van huisarts en apotheek, en bij de review van de AVG en orthopedagoog.
Hanneke: ‘Vroeger was medicatie iets van arts en apotheek. Dan dacht je als begeleider vaak: ‘Het zal wel.’ Sinds we erbij worden betrokken, kijken we samen naar het effect en rapporteren onze bevindingen. Heel zinvol. Want wij zien cliënten de hele dag.’

Geen pillen meer door de wc

Liesbeth Hendrix (56) woonde altijd met haar gezin in Zwolle, maar na de scheiding ging het mis. Na wat omzwervingen kwam ze bij Frion terecht. Artsen schreven medicatie voor stemmingswisselingen voor, maar Liesbeth moest niets hebben van die ‘gifbende’.

‘Ik gooide ze zo in de vuilnisbakbak’, zegt ze. ‘Of ik spoelde ze door de wc.’ Inmiddels beheert Frion haar medicatie. Ook beseft ze dat ze er baat bij heeft. ‘Als ik ze niet neem heb ik nergens zin in’, zegt Liesbeth. ‘Of ik krijg een kort lontje. Dan ken ik mijn eigen kracht niet meer.’

Dat Liesbeth’s medicatie wordt beheerd, betekent niet dat ze zelf geen verantwoordelijkheid draagt. ’Wij checken of ze er naar heeft gevraagd’, zegt haar persoonlijk ondersteuner Jeroen van Pijkeren. ‘We doen het dus samen.’
Jeroen en zijn collega’s gaan tegenwoordig vaker mee naar de arts of psychiater. Ze checken de afspraken. Jeroen: ‘Vorige week werd voor een cliënt de verkeerde dosering medicatie tegen dwanggedachten voorgeschreven. Dat konden we corrigeren.’ Ook doen begeleiders vaker een beroep op de AVG. Jeroen: ’Voorheen wisten we niet goed wat we ermee moesten. We maakten weinig gebruik van de diensten.’

Poseren voor een foto? ‘Oh nee’, zegt Liesbeth, en ze schuift met kracht de keukenstoel een stuk naar achteren. Ze is resoluut: ‘Nee, nee!’ en toont met afgewend gezicht haar handpalmen.
Samen met Jeroen wil ze wel, keuvelend op de bank. Binnenkort wordt de nieuwe naaimachine geleverd, dus zaterdag gaat ze alvast naar het stoffenspektakel in de IJsselhallen. ‘Oh, ik naai van alles’, zegt ze. ‘Gordijnen, keukenschorten en kleding voor iedereen die wil. Ik heb al heel wat bestellingen binnen.’ 

ACHTERGROND

‘Omdat het beter kan’

Bij Frion worden beleid en praktijk regelmatig getoetst. Zo deed Pauline van den Boogert – adviseur Zorg en Advies bij Frion – onlangs een verdiepend onderzoek naar de stand van zaken van medicatieveiligheid binnen de organisatie. In februari 2017 verscheen het rapport. ‘De IGZ vindt dat medicatietoediening risico’s meebrengt’, zegt ze. ‘Wij vinden dat ook. Daarom blijven we er alert op.’ Het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) verscheen twee maanden daarvoor, in december 2016. Hierin staat dat de medicatieveiligheid moet worden verbeterd.

Voor het onderzoek binnen Frion interviewde Van den Boogert eigen medewerkers en bracht ze in kaart wie buiten de organisatie betrokken is bij het medicatieproces. Ook werd hun handelen geobserveerd. Van den Boogert: ‘We hebben de medicatiemomenten bekeken: hoe worden medicijnen uitgezet, verstrekt en toegediend? Wat zijn de risico’s, de bevorderende en belemmerende factoren? Wat kunnen we leren van het proces? Op basis van de uitkomst van het onderzoek is besloten om binnen Frion een meerjarenplan voor medicatieveiligheid te ontwikkelen. Niet omdat het slecht ging, maar omdat het beter kan.’

Definitie

Een van de conclusies van het onderzoek is dat de veelvuldig gehanteerde definitie over medicatieveiligheid te beperkt is voor de cliënten van Frion, en wellicht dus voor de gehele gehandicaptensector. Volgens deze definitie houdt medicatieveiligheid in, dat de juiste medicatie aan of door de juiste cliënt in de juiste dosering op het juiste tijdstip en de juiste wijze wordt toegediend of gebruikt.
Van den Boogert: ‘De definitie bestrijkt vooral de fase verstrekken en toedienen van de veilige principes in de medicatieketen. Terwijl focus op andere fasen net zo belangrijk is, bijvoorbeeld het voorschrijven. Begrijpt de dokter wat de wilsbekwame cliënt vertelt over de klacht? En omgekeerd, begrijpt de cliënt wat de dokter zegt over het medicijn? Ook bij het verwerken van het recept kan veel fout gaan. Veel cliënten hebben meerdere medicijnen. Checkt de apotheker of die goed samengaan? Evenmin zegt de definitie iets over het monitoren van het medicatiegebruik. Leidt de medicatie ook werkelijk tot meer gezondheid? Zijn de bijwerkingen beperkt? Het is belangrijk dat alle fasen van het medicatieproces goed in beeld zijn.’

Begeleiders

Volgens van den Boogert is ook de juiste documentatie belangrijk: ‘Met een goede dossieropbouw weet je of het medicijn al eens eerder is voorgeschreven’, zegt ze. Dat voorkomt dat een arts een tweede keer iets voorschrijft wat niet werkt.’
Ook vindt ze dat er meer aandacht moet zijn voor de rol van de begeleider. Die moet goed gepositioneerd zijn in alle fasen van het medicatieproces. ‘Veel begeleiders zijn niet verpleegkundig maar agogisch geschoold. Zij gaan soms wél mee naar de huisarts. Als ze worden bijgeschoold in medische kennis, kunnen zij bij de arts beter de belangen van de cliënt verdedigen.’
Van den Boogert benadrukt dat zorgmedewerkers moeten blijven zoeken naar mogelijke alternatieven: ‘Ze moeten zich altijd afvragen of medicatie de juiste manier is om het probleem op te lossen. Wellicht kun je ook iets veranderen in de begeleidingsstijl. Daarom is samenwerking van belang, bijvoorbeeld met de orthopedagoog.’

Korte lijnen

In het belang van de medicatieveiligheid zal Frion in de toekomst werken aan rolverdeling. Afbakenen wie welke bijdrage levert bij cliënten met een ernstige meervoudige beperking (EMB), cliënten met moeilijk verstaanbaar gedrag (MVG) en bij cliënten met een licht verstandelijke beperking (LVB). De balans tussen verpleegkundigen en agogisch medewerkers wordt beter afgewogen, en er zal meer aandacht zijn voor het orthopedagogisch perspectief.
Herman Westendorp is orthopedagoog bij Frion. ‘Stel dat een cliënt zichzelf verwondt’, zegt hij. ‘Misschien is er een medische oorzaak. Maar het kan ook liggen aan de samenstelling van de groep, of aan de interactie met een medewerker.’
Frion wil meer multidisciplinaire samenwerking stimuleren, bijvoorbeeld met de huisartsen. Westendorp: ‘Voor cliënten met EMB en MVG werken we al nauw samen en zijn de lijntjes kort. Bij cliënten met LVB is het lastiger. Zij kiezen vaak zelf hun huisarts in de wijk. Willen we daar beter samenwerken, dan zijn daar wel slagen te maken.’

Polyfarmacie

Voor cliënten met een licht verstandelijke beperking wordt onderzocht op welke wijze BEM (Beheer Eigen Medicatie) kan helpen, een hulpmiddel om met de cliënt in gesprek te gaan over medicatie. Rianne van Dijken, AVG bij Frion: ‘Als cliënten in staat zijn om zelf hun medicatie te beheren, geeft hen dat een gevoel van bekwaamheid en trots. BEM kan inzicht geven in wat daarbij nodig is. Misschien heeft de cliënt moeite met klokkijken. Dan kan een app op de smartphone helpen of is het handig als de begeleiding een seintje geeft.’ Ook zal er bij Frion meer aandacht zijn voor samenwerking van de AVG met huisarts en apotheek. Van Dijken: ‘Voor mensen met LVB kan een gezamenlijke review zeker helpend zijn, met name wanneer er sprake is van polyfarmacie. Er zijn huisartsen met wie we sowieso al regelmatig overleggen over medicatiegebruik en medische beslommeringen. Het is fijn als daarbij ook de persoonlijk ondersteuner betrokken is. Die kent de cliënt goed en kan een beeld geven van de actuele gezondheid.’

Bewustwording

De VGN en het instituut voor Verantwoord Medicijngebruik hebben de ontwikkelingen bij Frion nauwgezet gevolgd, omdat ze verwachten dat de hele gehandicaptenzorg er baat bij heeft. Van den Boogert: ‘Met procedures invoeren ben je er niet: het gaat óók om bewustwording. In het kader van medicijngebruik zijn veel medewerkers met de beste intenties ‘onbewust onbekwaam’. Het is onze plicht om de samenwerking te versterking en scholing aan te bieden. Naast e-learning bestaat die ook uit lezingen van de arts over ziektebeelden en specifieke problemen van cliënten uit de groep. Daar hebben medewerkers veel behoefte aan. Dat alles in een multidisciplinair verband, zodat elk perspectief kan worden meegewogen.’

Afbouw antipsychotica

In samenwerking met de 's-Heerenloo Zorggroep heeft het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik een aanpak ontwikkeld om ongewenst gebruik van antipsychotica af te bouwen. Die is sinds maart 2017 beschikbaar voor zorginstellingen. hij bestaat uit:

- de e-learning ‘Medicijngroepen gehandicaptenzorg 2 - Antipsychotica en afbouw’;

- de gratis te downloaden FTO-module 'Antipsychotica bij moeilijk verstaanbaar gedrag', met daarin voorbeelden van praktische draaiboeken;

- de brochure 'Antipsychotica, soms nodig, meestal niet', voor wettelijk vertegenwoordigers.