Het kan altijd beter

De toevoeging 2.0 verwijst impliciet naar een eerder visiedocument en kwaliteitskader uit 2007. Daarmee bleek niet te werken. Vandaar de opluchting dat er nu wel een breed gedragen kader ligt om de kwaliteit op een transparante manier te verantwoorden. ‘Het sterke punt van het nieuwe kwaliteitskader is de drang om te verantwoorden en tegelijk te investeren in verbetering van de kwaliteit’, zegt Martin Boekholdt, onafhankelijk voorzitter van de stuurgroep die het document heeft opgesteld. ‘De sector heeft zelf de verantwoordelijkheid genomen en met andere partijen een nieuw toetsingskader uitgewerkt. Daarbij is aandacht voor verschillende aspecten van het zorgproces: voor de organisatie, voor de tevredenheid van cliënten en voor de bejegening. Dit kwaliteitskader gaat niet alleen over verantwoorden maar geeft ook impulsen voor permanente kwaliteitsverbetering. Dit past heel erg bij de sector. Met dit kader onderscheidt de gehandicaptenzorg zich van andere zorgsectoren. Sterker nog, we staan met onze kwaliteitsvisie op voorsprong.’

Strakke regie
Dat was de laatste jaren wel anders. De gehandicaptenzorg heeft aardig gemodderd met een kwaliteitskader uit 2007. Dat beleidsdocument moest zoveel heren dienen dat het nooit goed heeft gewerkt. De Inspectie voor de Gezondheidszorg wilde er informatie mee verzamelen om mogelijke risico’s te vinden bij zorgaanbieders. De verzekeraars wilden eruit kunnen afleiden waar goede zorg te vinden was voor een goede prijs. Cliëntenorganisaties wilden dat cliënten konden kiezen welke zorgaanbieder hen aansprak. De zorgaanbieders zelf hadden behoefte aan gegevens om hun prestaties te verbeteren. En VWS wilde met de informatie beleid kunnen maken. De som van al die insteken leidde tot complexe vragenlijsten, die heel veel tijd kostten in een te kort tijdsbestek, moeilijk te interpreteren waren en nauwelijks verbeterinformatie opleverden. Daarnaast bleek de poging tot één zorgbrede, kwantitatieve systematiek niet te werken. De frustratie liep zo hoog op dat niemand meer tevreden was. Daarop haakten de zorgaanbieders af. Een tijdje later begon men met versie 2.0, maar met het verschil dat de zorgaanbieders nu zelf het voortouw namen.   De VGN heeft een strakke regie gevoerd, zoals Martin Boekholdt het uitdrukt. ‘Vanuit de VGN is het kader gemaakt en dat is besproken met andere partijen. Het is óns kwaliteitskader. Wij willen ons graag transparant verantwoorden, maar wel op onze manier. Inhoudelijk zijn de andere partijen blijkbaar redelijk aan hun trekken gekomen, want de afspraken liggen vast. Alleen met de zorgverzekeraars heeft het even wat moeilijk gelegen. Toen ze de uitslag van de eerste kwaliteitsmetingen onder ogen kregen, gingen ze bij zwakke broeders korten. Dat was natuurlijk niet de bedoeling van zo’n allereerste meetmoment.’

Credo
Het kwaliteitskader is een manier om kwaliteit in de praktijk te meten. Maar wat is kwaliteit? In een bijlage bij het document staat de inhoudelijke visie van de sector op kwaliteit afgedrukt. Het valt op dat deze visie niet wezenlijk verschilt van de visie in het vermaledijde kwaliteitskader uit 2007. Die eerdere visie blijkt nauwelijks veranderd, de manier van meten is dat wel. Basis voor de visie op kwaliteit zijn de begrippen ‘eigen regie’ en ‘kwaliteit van bestaan’. Deze twee begrippen zijn in 2002 door Schalock & Verdugo uitgewerkt in acht domeinen die relevant zijn voor de kwaliteit van bestaan van mensen met een beperking. Het gaat om lichamelijk welbevinden, psychisch welbevinden, interpersoonlijke relaties, deelname aan de samenleving, persoonlijke ontwikkeling, materieel welzijn, zelfbepaling en belangen. Samen vormen ze als het ware het credo voor de gehandicaptensector. Deze geloofsartikelen zijn aangevuld met vier zorgvoorwaardelijke thema´s: zorgafspraken en ondersteuningsplan, cliëntveiligheid, kwaliteit van medewerkers en organisatie, samenhang in zorg en ondersteuning.

Nooit klaar
Deze opsomming lijkt helder, toch vindt Martin Boekholdt dat het definiëren van kwaliteit in de gehandicaptensector een lastig punt blijft. ‘Het gaat namelijk over kwaliteit van bestaan en dat begrip is moeilijk smart (specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdgebonden, rw) te formuleren. Gelukkig zijn er wel opvattingen en wetenschappelijke kennis over wat kwaliteit van bestaan zou moeten betekenen. Maar het zal altijd zoeken blijven en daarom zullen we om de twee, drie jaar met de sector en met mensen daar omheen in gesprek gaan over nieuwe inzichten, waarden en opvattingen. En over de gevolgen voor onze sector. De instrumenten en het debat erover moeten de richting aangeven waar je naartoe werkt. Dat gesprek met alle partijen en met wetenschappers en beleidsmakers moet periodiek plaatsvinden in een periodiek interactief proces. Je bent dus nooit klaar met kwaliteit.’

IGZ
Dat laatste vindt ook Els Leemans van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. ‘Voordelen van het werken met een kwaliteitskader is dat er eenheid van taal is ontstaan en dat het hele veld zich heeft gebogen over de vraag hoe kwaliteit inzichtelijk is te maken. Nieuw is pijler 3 die de relatie tussen medewerker en cliënt in beeld wil brengen als essentiële bouwsteen van kwaliteit. Nieuw is ook de manier waarop wordt gemeten of cliënten tevreden zijn. De zorgaanbieder kan hiervoor een waaier van instrumenten gebruiken die voldoende betrouwbaar zijn om daar zinnige dingen over te kunnen zeggen. In potentie kunnen we als inspectie ook wel wat doen met de data uit pijler 2A. Daar is nog wel een bewerking voor nodig bij grote zorgaanbieders. Als je alles op een grote hoop gooit, dan zegt dat weinig over de kwaliteit en veiligheid van specifieke locaties of specifieke doelgroepen. Omdat we als inspectie de beschikking hebben over de ruwe data van pijler 2A, kunnen we zelf clusteren op bijvoorbeeld zorgzwaarte of locatie. De cijfers van pijler 1 zijn te globaal voor ons doel. Wat ons betreft zou een aantal indicatoren (financiën, personeelsverloop, managementwisselingen) wat verfijnd mogen worden naar een lager organisatorisch niveau. Maar ook als inspectie zelf zijn we intern opnieuw aan het kijken welke informatie we voor onze taken nodig hebben. Misschien leidt dat tot meer aanvullende vragen van onze kant. Het blijft een permanente zoektocht´, aldus Els Leemans.

LSR
‘We zijn behoorlijk tevreden over het kwaliteitskader’, zegt directeur Jasper Boele van het LSR, dat cliëntenraden ondersteunt. ‘Dit document heeft direct resultaten op de werkvloer, dus dicht bij de cliënten. Vooral pijler 2b, die de cliëntervaring serieus neemt, zet in op verbetering. En pijler 3, die investeert in de dialoog tussen begeleider en cliënt, heeft direct invloed op de sfeer op de werkvloer. Die trend naar verbetering is voor ons essentieel. In pijler 2 en 3 kun je niet genoeg investeren.’ Voorlopig is het kwaliteitskader volgens het LSR helemaal goed. Maar in de toekomst zal nog gewerkt moeten worden aan de onderzoeksmethodieken, die kunnen zeker nog smarter worden. ‘We hebben als stuurgroep geprobeerd om met een Net Promotor Score te komen: met één gouden vraag die antwoord geeft op wat de cliënt ervan vindt. Dat zou allerlei vragenlijstjes uit de huidige versie overbodig maken. Maar helaas is die gouden vraag nog niet mogelijk’, aldus Boele. De komende jaren zal er veel veranderen in de financiering van de gehandicaptenzorg. ‘Daarom pleit ik ervoor om kwaliteit niet alleen voor AWBZ-gefinancierde voorzieningen te meten, maar ook voor Wmo-voorzieningen. Het kwaliteitskader zal continu moeten meegroeien met maatschappelijke veranderingen en nieuwe eisen. Dit kwaliteitskader is daar in principe op ingericht. De begrippen zijn zeker toekomstbestendig, maar de uitwerking in de pijlers zal in de toekomst weer aangepast moeten worden. Kwaliteit vraagt altijd aandacht.’

Kader Drie pijlers om kwaliteit te meten
Het instrumentarium om deze kwaliteitsdomeinen te meten bestaat uit drie pijlers: pijler 1, pijler 2A en 2B, en pijler 3. Pijler 1 meet elk jaar tussen 1 januari en 15 februari de aanwezigheid van verplichte regelingen op organisatieniveau, onder meer rond zorgafspraken, ondersteuningsplannen en cliëntveiligheid. De resultaten van de eerste metingen in pijler 1 zijn al openbaar en per instelling te vinden in hun jaarverslag over 2011 – en na 1 juni ook over 2012. Het doel van pijler 1 is verbeteren en verantwoorden. Pijler 2A gaat om jaarlijkse informatie over dezelfde thema’s als in pijler 1, maar dan op cliëntniveau. De dataverzameling is gekoppeld aan de jaarlijkse bespreekcyclus van de ondersteuningsplannen - een handig en natuurlijk moment. Vanaf 1 juni 2013 komt voor het eerst informatie beschikbaar over pijler 2A voor alle cliënten. Het doel van pijler 2A is verbeteren op cliëntniveau en verantwoorden op organisatieniveau. Pijler 2B meet eens per drie jaar de cliëntervaringen met zorg en ondersteuning. Instellingen kunnen kiezen uit een waaier van cliëntervaringsinstrumenten. De metingen voor pijler 2B zijn verplicht vanaf 2014. Doel is om de kwaliteit te verbeteren. Pijler 3 meet de kwaliteit van de onderlinge relatie tussen cliënt en professional. Het aanmelden van meetinstrumenten in de vorm van good practices bij de VGN is nog in volle gang, maar in Markant nummer 3 van april 2013 (pagina 16 tot en met 19) worden er al enkele beschreven.