De relatie tussen begeleider en cliënt in beeld

In het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg ontbrak nog een onderdeel waarin specifiek de verhouding tussen cliënt en begeleider getoetst kon worden. In de al eerder in gebruik genomen pijlers 1 en 2A van het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg staan kwaliteitsgegevens op organisatie- en cliëntniveau. Hiermee kunnen gehandicaptenzorginstellingen zich verantwoorden voor de kwaliteit en veiligheid van de geleverde zorg aan externe partijen, zoals de IGZ en de zorgverzekeraars. Ook pijler 2B, over het meten van cliëntervaringen, is inmiddels grotendeels vormgegeven. Pijler 3 is een verdieping van de eerdere pijlers. Deze pijler is vooral bedoeld om, als onderdeel van dagelijkse activiteiten, te werken aan interne kwaliteitsverbetering en is niet bedoeld als externe verantwoording. De leden van de VGN hebben met elkaar afgesproken om aandacht aan pijler 3 te geven. Het gaat niet om een gestandaardiseerd instrument, of om vastgestelde methodieken waaruit een keuze moet worden gemaakt. In pijler 3 staan verschillende methodieken die in de praktijk gebruikt worden en als voorbeeld voor andere aanbieders kunnen dienen. De methodieken zijn heel gevarieerd en de keuzemogelijkheden zijn daardoor ook groot.

Digitaal format
Er zijn tot nu toe acht methodieken aangemeld. De Begeleider-cliënt-relatie-vragenlijst van de Baalderborg Groep, de methode Kijk naar wat we zeggen van Sherpa en Evaluaties van Perspectief worden beschreven op pagina 18 en 19. De andere al ingediende methodieken uit pijler 3 zijn: Beelden van kwaliteit van Hans Reinders, zoals bijvoorbeeld al uitgevoerd bij De Zeeg, Presentiebenadering van Andries Baart, Deelnemers tevredenheid van Cura, Session Rating Scale (ook wel cliëntthermometer) van Ambiq en Quick scans  van ASVZ. Instellingen kunnen zelf bepalen welke methodiek ze gebruiken en die als good practice beschikbaar stellen aan andere leden als ze dat willen. De VGN heeft een digitaal format ontwikkeld waarin aanbieders van gehandicaptenzorg de door hen gebruikte methodieken zelf kunnen beschrijven. Deze good practices worden vanaf april gepubliceerd op de site van de VGN. Ga voor het format naar www.vgn.nl/artikel/15527.

Kader
Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg In 2007 besloten partijen die bij de gehandicaptenzorg betrokken zijn – cliëntenorganisaties, beroepsorganisaties, zorgaanbieders (VGN), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), het ministerie van VWS en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) – gezamenlijk een kwaliteitskader voor de gehandicaptenzorg te ontwikkelen. In het Visiedocument Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg staan de centrale uitgangspunten: kwaliteit van bestaan en regie over eigen leven van cliënten. Daarna ontwikkelde de Stuurgroep, waarin alle partijen zitting hebben, indicatoren, meetmethoden en meetinstrumenten. Eind 2010 stelde de VGN een nieuwe werkwijze voor. Kwaliteitsverantwoording vindt plaats in het verlengde van kwaliteitsverbetering. Het zorg- en ondersteuningsplan van de individuele cliënt wordt vertrekpunt en de informatie wordt voortaan ook ingewonnen op het niveau van die cliënt. Zo wordt de relatie tussen zorgverlener en cliënt ook tot uitdrukking gebracht. Samen met de betrokken partijen stelde de VGN begin 2011 een plan van aanpak op, om te komen tot een nieuw Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg. Hoe dit eruit ziet, staat in het onlangs verschenen Visiedocument 2.0. Hierin leggen de betrokken partijen ook een aantal overwegingen, uitgangspunten en afspraken vast voor de periode dat het Kwaliteitskader wordt doorontwikkeld. Daarmee willen de partijen uitdrukking geven aan de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg en waarborgen dat ze er samen voor zorgen dat het een breed geaccepteerd instrument voor de gehandicaptensector blijft.

Drie succesverhalen in de etalage
Sommige instellingen gebruiken al een methodiek die de relatie tussen de begeleider en de cliënt onderzoekt en helpt verbeteren. Ze zijn er trots op en hebben de methodieken aangemeld voor pijler 3 van het Kwaliteitskader. ‘Dit is de enige vragenlijst die de relatie tussen cliënt en begeleider rechtstreeks kan meten.’

Begeleider-cliënt-relatie-vragenlijst
‘De cliënt heeft het gevoel dat ik hem oneerlijk behandel’, of ‘Ik voel deze cliënt gemakkelijk aan’. Dit zijn voorbeelden van vragen uit de Begeleider-cliënt-relatie-vragenlijst van de Baalderborg Groep. De begeleider beantwoordt een lijst met 28 vragen over de relatie met zijn cliënt. Op een vijfpuntsschaal kan de begeleider aangeven of deze stelling al dan niet van toepassing is. ‘Het is een makkelijke, snelle vragenlijst en het is de enige die de relatie tussen cliënt en begeleider rechtstreeks kan meten. De kwaliteit van de relatie is met deze vragenlijst in een cijfer uit te drukken. Veel andere instrumenten vragen alleen de cliënt naar zijn ervaringen, of de begeleider naar zijn mening over het gedrag van de cliënt. Hier komt het tweezijdige karakter van de relatie veel meer tot uiting’, zegt orthopedagoog en kwaliteitsmedewerker Anno Velema van de Baalderborg Groep. De uitkomsten van de vragenlijst werden vergeleken met de ervaringen en kenmerken van cliënten zelf. ‘Bij mensen met een ernstige en matige beperking lukte dat goed. Daar waren de uitkomsten consistent’, vertelt Anno Velema. ‘Bij mensen met een lichte verstandelijke beperking blijkt het verband minder sterk, omdat ze vaak sociaal gewenste antwoorden geven: de relatie met hun begeleider is altijd “uitstekend”. Voor hen gaan we op zoek naar andere methodes om de vragenlijst te valideren.’ Met de Begeleider-cliënt-relatie-vragenlijst, die afkomstig is uit het onderwijs, is het effect te meten van een interventie die de relatie tussen cliënt en begeleider moet verbeteren. Het oplossingsgericht werken van John Roeden (zie het interview met hem in deze Markant) is gemeten met deze vragenlijst. ‘De relatie tussen cliënt en begeleider bleek duidelijk verbeterd in de teams die oplossingsgericht gingen werken’, aldus Velema. www.baalderborggroep.nl.

Kijk naar wat we zeggen
Hoe kun je achterhalen hoe een cliënt communiceert en hoe de begeleiding op zijn persoon kan worden afgestemd? Bij Sherpa gebeurt het met behulp van video-analyse en het bespreken van de beelden met verwanten en professionals. De methode is door Sherpa samen met andere instellingen ontwikkeld voor mensen met zeer ernstige meervoudige beperkingen, die niet kunnen praten en van wie de lichaamstaal niet altijd goed te lezen is. ‘Het is een dure en zeer intensieve methode, maar het levert ontzettend veel op. We hebben echt de overtuiging dat we cliënten een stem kunnen geven door Kijk naar wat we zeggen’, stelt kwaliteitsfunctionaris Anneke Ellerbroek. Sherpa heeft intussen ruim vijftien jaar ervaring met deze aanpak. Bij een cliënt die jarenlang versuft en lusteloos was, is dankzij de video-analyse duidelijk geworden hoe belangrijk het voor hem is dat alles volgens zijn verwachtingen verloopt. Anneke Ellerbroek: ‘Nu voelt hij zich veilig en is zijn gedragsmedicatie sterk verminderd. Hij onderneemt van alles en helpt met opruimen. Hij heeft zichtbaar plezier in zijn leven.’ Door het vastleggen van alledaagse situaties krijgen begeleiders bovendien meer inzicht in wat ze doen en hoe ze met hun cliënt communiceren. Deze kennis kan de begeleider doelgericht gebruiken om iemand meer tot zijn recht te laten komen. ‘De methodiek vergroot de sensitiviteit en de responsiviteit van begeleiders voor hun cliënt. Het bewustzijn van begeleiders zie je gaandeweg groeien tijdens het toepassen van de methodiek’, zegt Ellerbroek. Het gedachtegoed van pijler 3 van het Kwaliteitskader heeft Sherpa uitgedaagd tot het ontwikkelen van een vervolgtraject met teamcoaching voor begeleiders. Doel is het ondersteunen van de professionele ontwikkeling. Dit jaar start een pilot. www.kijknaarwatwezeggen.nl.

Evaluatie
In teams van drie tot vier personen onderzoekt Stichting Perspectief of de ondersteuning aansluit op persoonlijke behoeften en wensen van mensen met een beperking. De centrale vraag is of zij de ondersteuning krijgen die hen helpt om het leven te leiden dat ze willen. ‘Het mooie van de evaluatie vind ik dat hij uitgaat van fundamentele waarden, die ook weer terugkomen in het VN-verdrag. Iedereen wil zeggenschap, of vriendschappen. Hoe je dat ook vormgeeft. Ook mensen met zeer ernstige meervoudige beperkingen’, zegt manager Anna van der Zwan van Perspectief. ‘De kracht is dat we het leven van de cliënt als uitgangspunt nemen, niet de kwaliteit van de ondersteuning. Hoe kan een begeleider de ondersteuning zo vormgeven dat het leidt tot een beter leven voor die persoon?’ Het team bestaat uit een gebruiker van zorg met een beperking, een familielid en een teamleider. Ze zijn onafhankelijk, ze kennen de cliënt niet en hebben geen band met de zorgorganisatie die ze onderzoeken. Bovendien hebben ze bij Perspectief een training gevolgd voor het uitvoeren van evaluaties. ‘We kijken dus altijd vanuit vier perspectieven: de persoon om wie het gaat, zijn familie, de begeleiders en het management’, zegt Anna van der Zwan. De vier standaarden zeggenschap, inclusie, respect en veiligheid en persoonlijke ondersteuning vormen de basis van de evaluatie. Een evaluatie bestaat meestal uit een informatiebijeenkomst, een evaluatiebezoek en een rapport. Anna van der Zwan: ‘Een cliënt met een lichte verstandelijke beperking die wij jaren geleden hebben bezocht, werd vaak geïsoleerd omdat hij zo agressief kon worden. Hij bleek regelmatig voor het blok geplaatst te worden, en daar kon hij niet tegen. In de instelling waar hij nu begeleid zelfstandig woont, is de communicatie anders. Ik kwam hem daar laatst toevallig tegen. Hij bleek zijn verhaal heel goed te kunnen uitdragen. Hij zei: “Je moet tegen iedereen zeggen dat ze geen druk moeten uitoefenen op mensen, want dan gaat het mis.” Ik vond het zo invoelbaar.’