NZa publiceert uitvoeringstoets over behandeling in de Wlz

Uitvoeringstoets NZa

De NZa heeft deze uitvoeringstoets uitgevoerd in opdracht van het ministerie van VWS naar aanleiding van het advies van het zorginstituut. Het zorginstituut heeft geadviseerd om voor alle cliënten die in de Wlz in een instelling of een institutionele setting verblijven behandeling en aanvullende zorg integraal in de Wlz te positioneren. Het ministerie heeft de NZa gevraagd te kijken naar een passend bekostigingsmodel, de toepassing van het advies bij geclusterd VPT en de financiële impact van het advies van het zorginstituut. Zij geeft dus geen advies over de positionering zelf. In november 2018 heeft de NZa een concept-advies gegeven, waarop de VGN heeft gereageerd.

Integraal bekostigingsmodel

De NZa is van mening dat een bekostigingsmodel gebaseerd op integrale prestaties het best past bij de integrale zorg uit het advies van het zorginstituut. Daarbij heeft de NZa gekeken naar een aantal modellen, waarbij de integraliteit meer of minder wordt doorgevoerd. In alle modellen is de zorgaanbieder volledig eindverantwoordelijk voor de te leveren  behandeling, maar er is variatie in de mate van vrijheid van de tarieven of bekostiging van de verschillende behandelcomponenten. Deze loopt van volledig integraal via gereguleerde tarieven en aparte behandelprestaties naar losse behandelprestaties die door de behandelaren zelf worden gedeclareerd. De NZa adviseert de volledig integrale variant, die aansluit bij de huidige prestaties met behandeling.  Dit betekent dat de huidige ZZPs zonder behandeling vervallen. Voor VPTs komt er de prestatie VPT met behandeling waarbij de behandelcomponent gelijk is aan de ZZP-behandelcomponent.

Aandachtspunten van het bekostigingsmodel voor de verschillende zorgvormen

De NZa geeft voor de verschillende behandelzorgvormen aandachtspunten aan. We noemen hier de meest relevante.

• Geneeskundige zorg (huisartsenzorg)

De NZa besteedt hier aandacht aan de beschikbaarheid en bereidheid van huisartsen. Hierbij houdt zij de mogelijkheid open om als maatregel te kijken naar gereguleerde tarieven, maar wil dit niet op voorhand al inzetten. Daarnaast noemt de NZa de keuzevrijheid van cliënten. De NZa wil hierbij als toezichthouder van de zorgkantoren stimuleren dat zij goede voorbeelden van organiseren van keuzevrijheid door zorgaanbieders uitwisselen.

• Farmaceutische zorg
  De beleidsregel overige kosten voor extreme kosten voor geneesmiddelen blijft (bovenbudgettair) bestaan. Medicatieveiligheid wordt als positieve consequentie van integrale bekostiging gezien.
• Mondzorg
  De NZa vindt dat mondzorg integraal in het tarief moet worden opgenomen en niet meer boven-budgettair bekostigd moet worden. Het zorgkantoor is bij bovenbudgettaire bekostiging volgens hen niet voldoende in staat te controleren of de zorg rechtmatig en feitelijk is geleverd. Aandachtspunten bij integrale bekostiging van mondzorg is dat er sprake is van schaarse capaciteit en dat de kwaliteit mogelijk verslechterd door weinig kennis van goede mondzorg in instellingen en minder aandacht. Verwachte dure mondzorg kan leiden tot risicoselectie. De NZa kan hiernaar nader onderzoek doen bij de invoering.
• Hulpmiddelen
  Voor rolstoelen en andere mobiliteitshulpmiddelen stelt de NZa voor te bekijken of deze op termijn in de integrale bekostiging opgenomen kunnen worden. Voor verbruikshulpmiddelen is een aandachtspunt de kwaliteitsnormen die in de Zvw al wel bestaan.
  Naar de positionering van hulpmiddelen als hoortoestellen, visuele hulpmiddelen die nu voor alle Wlz cliënten vanuit de Zvw worden geleverd, vindt een apart onderzoek plaats.

Boven-budgettaire bekostiging

Zoals hierboven bij mondzorg en hulpmiddelen benoemd, kijkt de NZa ook naar de zorgvormen die momenteel bovenbudgettair vergoed worden. De NZa vindt dat deze vorm van bekostiging een risico vormt voor de macro-beheersbaarheid. Deze kosten worden buiten de contracteerruimte om bekostigd en er zijn daardoor geen prikkels bij zorgkantoren en zorgaanbieders om te sturen op doelmatigheid.  

Geclusterd VPT

De NZa heeft eerst gekeken wat een goede definitie is voor geclusterd VPT. Zij is tot de conclusie gekomen dat het duidelijker en minder complex is om onderscheid te maken tussen een VPT - waar integrale zorg geleverd wordt door een zorgaanbieder - en het MPT en PGB, waarbij dit niet het geval is. Door dit onderscheid te baseren op de integraliteit van de zorg, is het logisch dat het VPT een volledig integraal pakket wordt inclusief behandeling. Een VPT zonder behandeling vervalt daarmee en een cliënt heeft dan de keus om de zorg via een MPT en/of PGB af te nemen bij verschillende zorgaanbieders. Hiermee is een onderscheid tussen geclusterd en niet-geclusterd VPT niet meer nodig. De NZa ziet wel risico’s bij deze afbakening met MPT/PGB en adviseert de consequenties nader de onderzoeken.

Toezichtsaspecten

Het voorgestelde bekostigingsmodel geeft de zorgkantoren meer mogelijkheden om goede afspraken te maken voor integrale zorg. De NZa zal toezien op de invulling van de zorgplicht van zorgkantoren om voldoende, doelmatige en kwalitatieve zorg in te kopen.

Financiële impact

De NZa heeft de financiële impact berekend door te kijken naar de uitnames uit de Zvw en Wmo en de benodigde middelen in de Wlz. Vervolgens zijn verklaringen gezocht voor het verschil.

• Op basis van declaratie gegevens voor Wlz cliënten zonder behandeling is bepaald welke kosten in de Zvw worden gemaakt voor deze cliënten. Daarnaast is er een schatting gemaakt voor de kosten van de algemene paramedische zorg door te kijken naar de declaraties van Wlz cliënten met behandeling (uitbreiding van de aanspraak).
  Dit leidt tot een bedrag van €304 miljoen dat uit de Zvw zou moeten worden overgeheveld. Het grootste deel is bestemd voor farmacie en hulpmiddelen. Rekening houdend met een geraamde besparing van medisch-specialistische zorg in de ouderenzorg wordt dit €368 miljoen.
• Voor de uitname uit de Wmo zijn de beschikbare cijfers lastiger. Naar schatting €49,8 miljoen zou uit de Wmo overgeheveld moeten worden voor roerende voorzieningen en rolstoelen. Voor overige mobiliteitshulpmiddelen is het niet gelukt een bedrag te ramen.
• Voor de ophoging van het Wlz-kader wordt aangesloten bij de behandelcomponent van de ZZPs die in het NZa kosten onderzoek van vorig jaar zijn gekomen. Deze behandelcomponent wordt ook voor de VPTs gebruikt. Deze worden opgehoogd met de kosten voor mondzorg vanuit de bovenbudgettaire kosten (verschuiving naar basistarief) en de kosten voor algemene paramedische zorg (uitbreiding pakket). Daarnaast is rekening gehouden met de MPT behandeling die wordt gedeclareerd voor cliënten zonder behandeling en met de korting door de zorgkantoren. Voor de bovenbudgettaire kosten worden de kosten voor rolstoelen (uitname Wmo) en individueel aangemeten hulpmiddelen en extreme kosten voor cliënten zonder behandeling toegevoegd. In totaal is de raming voor ophoging van het Wlz-kader €837,8 miljoen. Hierbij is geen verdeling tussen de sectoren gehandicaptenzorg en V&V gemaakt.
• Het verschil tussen de uitnames Zvw en Wmo en de ophoging WLz kader bedraagt €420 miljoen. Dit is €15,96 per dag per prestatie zonder behandeling.
• Een deel van dit verschil is te verklaren vanuit verschillen in aanspraak (geneesmiddelen, mondzorg en paramedische zorg) die nu deels zelf wordt betaald. Daarnaast is aannemelijk dat er meer en duurder begeleidende personeel wordt ingezet bij ZZP met behandeling, bijvoorbeeld door gedelegeerde taken. Ook kunnen de kosten vanuit een aanvullende verzekering niet worden overgeheveld. Een schatting van de kosten hiervan maken het verschil tussen de uitname en de ophoging €12,53 per dag.
• Overige verklaringen die niet gekwantificeerd kunnen worden zijn:

                     o   de aard van de geleverde zorg is bij inclusief behandeling meer preventief in plaats

                    van reactief (proactief, vaktherapie, gedragstherapie, behandeling op de achtergrond).

                     o   Behandeling in de Wlz sluit minder aan bij daadwerkelijke vraag en inzet

                     o   Tarief voor met name huisartsenzorg in Wlz hoger dan in Zvw

                     o   Multidisplinair kijken leidt tot meer (nodige) zorg

                     o   Kruissubsidiering van cliënten op een plek met behandeling naar cliënten zonder                                              behandeling

• De NZa adviseert voor deze verklaringen nader onderzoek te doen naar de uitgaven, maar gaat ervan uit dat dit niet leidt tot een volledige onderbouwing van de geconstateerde verschillen. 

Invoeringstraject

De NZa adviseert om de invoering in een keer te laten plaatsvinden. Daarbij hebben de betrokkenen wel een ruime voorbereidingstijd nodig van 2 jaar. Daarbij voorziet de NZa dat het niet voor alle zorgaanbieders mogelijk is om op tijd afspraken te maken over integrale zorg. Voor die gevallen adviseert de NZa om de prestaties zonder behandeling beschikbaar te houden, die onder strikte omstandigheden tijdelijk afgesproken kunnen worden.

De NZa constateert dat voor een goede overgang het kunnen delen van cliëntendossiers een belangrijke uitdaging voor het veld is. Daarnaast vormt uitwisseling van gegevens over indicatie en leveringsvorm tussen zorgaanbieders, behandelaren, zorgverzekeraars en zorgkantoren een noodzakelijke voorwaarde voor het declaratieproces.

Vervolg

Het ministerie is nu aan zet om een besluit te nemen over het advies van het zorginstituut over de positionering van behandeling in de Wlz. Naar verwachting komt er op korte termijn een reactie, vanwege de samenhang met de wetswijziging voor openstelling van de toegang tot de Wlz voor mensen met een psychiatrische grondslag.

Reactie VGN

De VGN is groot voorstander van het opheffen van de verschillen tussen cliënten met een zelfde zorgbehoefte en indicatie. Dat kan volgens ons het best vorm krijgen als behandeling en aanvullende zorgvormen integraal onderdeel uitmaken van het Wlz-pakket, conform het advies van het zorginstituut. Daarvoor moeten dan wel voldoende middelen beschikbaar gesteld worden. De VGN vindt integrale bekostiging een goed uitgangspunt voor de bekostiging, omdat dit het meest recht doet aan de gewenste samenhang tussen zorg en behandeling. Voor huisartsenzorg en tandartsenzorg zien we echter nu al zoveel knelpunten in de toegang en beschikbaarheid, dat we voor deze onderdelen pleiten voor adequate gereguleerde tarieven. Dat wil zeggen dat de NZa tarieven vaststelt waarmee de verantwoordelijke zorgaanbieder afspraken kan maken met huisartsen en tandartsen. Helaas kiest de NZa hier niet voor, maar biedt wel ruimte om voor huisartsenzorg deze optie te onderzoeken als blijkt dat dit een oplossing voor de bereidheid tot medewerking van huisartsen kan zijn.

De VGN pleit ervoor dat de minister snel besluit om het advies van het zorginstituut om behandeling en aanvullende zorgvormen voor alle Wlz cliënten met verblijf en VPT in de Wlz te positioneren over te nemen. Hiermee worden de ongewenste verschillen tussen cliënten opgeheven en kan met integrale zorg en behandeling meer kwaliteit geboden worden aan de meest kwetsbare cliënten met een beperking. Als de koers besloten is, kan vol worden ingezet om te borgen dat aan de benodigde randvoorwaarden wordt voldaan.