Extramurale behandeling overhevelen naar de Zorgverzekeringswet

De VGN informeerde u in december 2015 over dit traject van de overheveling. We gaan in dit artikel in op de vier voor de leden van de VGN belangrijkste aspecten uit het advies, gevolgd door een korte reactie uit onze brief aan het Zorginstituut (bijlage).

De overheveling

Tot 2015 werd ‘extramurale behandeling’ vanuit de voormalige AWBZ geleverd en bekostigd. Bij de hervorming van de langdurige zorg is deze zorg tijdelijk ondergebracht in een subsidieregeling. Het Zorginstituut (verder: ZINL) heeft bij zijn onderzoek als het ware een ‘vertaling’ van die extramurale behandeling gemaakt in termen van de Zorgverzekeringswet. Daarbij is een ‘tweedeling’ gemaakt in de beschrijving van de zorg voor ouderen en specifieke doelgroepen én die voor mensen met een verstandelijke beperking. Bij die vertaling kenschetst het ZINL de zorg die de AVG en de SO leveren, als ‘generalistisch geneeskundige zorg’ en hun zorg wordt daarom gevat onder het functioneel omschreven arsenaal van de ‘zorg zoals huisartsen die plegen te bieden’. Daarom past, aldus het ZINL, extramurale behandeling onder die titel in de Zvw. Dit geldt ook voor extramurale behandeling van de GZ-psycholoog, de orthopedagoog generalist en de paramedici.
De VGN kan de overheveling van de extramurale behandeling naar de Zvw steunen, maar dit betekent niet dat de VGN deze gedachte ook voor de Wlz aanhangt. De VGN vindt dat er binnen de Wlz sprake moet zijn van een integraal zorgpakket, inclusief behandeling. De VGN heeft aangegeven daar later op terug te komen bij de consultatie over het advies over de behandeling in de Wlz.

Behandelprogramma’s

De zorgverzekeraar kan de professionals contracteren voor het verlenen van deze zorg. Zij leveren vaak zorg in een multidisciplinair team. ZINL concludeert dat voor het realiseren van het multidisciplinaire zorgaanbod vanuit de Zvw (vroeger gevat onder de noemer extramurale behandeling) zowel voor patiënt, voor de zorgverlener als ook voor de zorgverzekeraar zorgprogramma’s nodig zijn waarin de multidisciplinaire zorg per aandoening is beschreven.
De VGN onderschrijft het belang van evidence-based behandelprogramma’s, ten eerste voor de zorgverlener uit oogpunt van kwaliteit van de zorgverlening, ten tweede voor de verzekeraars uit oogpunt van een adequate inkoop en ten derde voor de NZa uit oogpunt van het opstellen van prestatiebeschrijvingen in verband met de tariefstelling. De behandelprogramma’s voor NAH die recent door een aantal lidinstellingen van de VGN zijn opgesteld (Hersenz) én een aantal programma’s bij de Borg-instellingen kunnen inhoudelijk als voorbeeld dienen. De beroepsgroepen moeten primair dit initiatief nemen en de VGN is bereid dit proces te faciliteren. In de optiek van de VGN is dan ook randvoorwaardelijk dat de behandelprogramma’s klaar zijn, alvorens de overheveling kan plaatsvinden. Anders dreigen cliënten qua behandeling gemakkelijk ‘tussen wal en schip te vallen’, omdat de inkoop van de zorg dan niet zal plaatsvinden. Dit zal ook tot financiële schade voor de zorgverleners leiden. In dat geval moet volgens de VGN de subsidieregeling een jaar verlengd worden.

Aparte aanspraak

Het is de vraag of er ook een apart te verzekeren prestatie (aanspraak) moet komen voor deze behandelvormen in de Zvw. ZINL stelt dat dat aan de orde kan zijn bij behandelingen voor chronische degeneratieve aandoeningen en voor NAH, maar laat besluitvorming over aan VWS. ZINL maakt onderscheid maakt in vier doelgroepen:

• ouderen met chronische en/of complexe aandoeningen;
• chronisch, degeneratieve, progressieve aandoeningen;
• mensen met niet-aangeboren hersenletsel;
• mensen met een verstandelijke beperking.

ZINL stelt dat een eventuele aparte aanspraak samengestelde, multidisciplinaire programma’s voor afgebakende prestaties vereist. Dat geldt met name voor de chronische degeneratieve aandoeningen en voor NAH. Daar zou een aparte aanspraak kunnen komen.
Bij de VGN roept dit de vraag op wat de implicaties zijn voor doelgroepen die in dit stadium nog onvoldoende uitgewerkte behandelprogramma’s hebben (VG) én voor doelgroepen die wel dergelijke programma’s hebben, maar niet onder die doelgroepen vallen (met name de SGLVG-behandeling). De VGN vindt dat ook voor de doelgroep VG (en specifiek voor de ambulante SGLVG-behandeling, multidisciplinair bij uitstek) een aparte aanspraak geregeld moet worden.

Afbakening met Jeugdwet

ZINL meent dat de afbakening tussen Jeugdwet en Zvw voor een jeugdige met een verstandelijke beperking kan plaatsvinden langs de lijn van de aard van de zorg en van het zorgproces. Dat betekent niet dat de arts voor verstandelijk gehandicapten altijd het beginpunt van de zorg is of moet zijn. Het beginpunt van de zorg kan ook in de Jeugdwet liggen, bijvoorbeeld als er van meet af aan sprake is van gedragsmatige problematiek. Ook (multidisciplinaire) observatie en/of diagnostiek met een psychische/gedragsmatige invalshoek valt onder de Jeugdwet. Het is niet nodig dat de AVG formeel verwijst naar de jeugdhulp. Formeel heeft de AVG geen rol bij de toegang tot de jeugdhulp.
Reactie van de VGN: de overheveling van de behandeling (door AVG, OG) zou consequenties kunnen hebben voor de toegang tot de Jeugdwet. Volgens de VGN mag de overheveling er niet toe leiden dat de Zvw voorliggend en daarmee een drempel wordt die eerst genomen moet worden, alvorens een kind voor behandeling door een gedragskundige in de Jeugdwet komt. Met name voor KDC’s is dat zeker geen staande praktijk. Het beginpunt van de zorg ligt in de regel in de Jeugdwet en pas op het moment dat extra medische zorg nodig is, komt logischerwijs de Zvw in beeld.

Het volledige advies en de volledige reactie van de VGN treft u aan in de bijlagen.