Van vastgelopen team tot verbeterteam

Cliënten met een lichte verstandelijke beperking  met hardnekkig overgewicht of verslavingsproblematiek. Geen land mee te bezeilen soms. Met hun gedrag richten ze zichzelf op termijn ten gronde. De professionele begeleiders voelen het als hun zorgverantwoordelijkheid om zulke cliënten te behoeden voor fataal onheil. Maar ze komen er niet meer doorheen en de cliënt wordt onbereikbaar. Wat te doen?
Hans van Wouwe, hoofd behandeling bij ASVZ, ziet het vaker gebeuren. ‘Drugs, eetverslaving, prostitutie. Alle gekkigheid komt inderdaad voor. Bij mensen met een lichte verstandelijke beperking speelt altijd de vraag naar hun wilsbekwaamheid. In hoeverre kan iemand zelf beslissen? Hoe ver mag je iemand laten gaan vanuit je zorgverantwoordelijkheid? Zijn jezelf lam zuipen, seksueel grensoverschrijdend gedrag of drugsgebruik wensen of behoeften van iemand? Als het wensen zijn, moet je daar dan helemaal in meegaan als begeleider? Of mag je ook denken dat iemand zijn verdriet verdrinkt, omdat zijn behoefte aan contact met anderen niet bevredigd wordt? Waar moet je als begeleider ruimte bieden, en wanneer wordt ruimte bieden loslaten? Die vragen zijn nog niet zo makkelijk te beantwoorden.’

Doorbreken
Samen met Jan Adam van Carante Organisatie- en Opleidingsadvies (CO&O) ontwikkelde Hans van Wouwe het programma Doorbraak Plus om vastgelopen begeleidingssituaties te doorbreken. De succesvolle ingrediënten voor dat programma hebben zij ontdekt in een ander traject, rond het afbouwen van het gebruik van de Zweedse band bij mensen met ernstige beperkingen. Een heel ander probleem bij een andere doelgroep, maar ook bij het verminderen van vrijheidsbeperkende maatregelen moesten begeleiders leren om out of the box te denken in mogelijkheden in plaats van onmogelijkheden.
Hans van Wouwe over die beginperiode: ‘Iedereen wist destijds dat de Zweedse band ooit verboden zou worden. In 2010 was het zover. Begeleidingsteams hadden in veel gevallen al alternatieven gevonden. Maar toch bleef er een groep cliënten over, van wie begeleiders en familieleden hardnekkig dachten dat het echt niet zonder Zweedse band zou kunnen. Die casussen wilden we bij Carante Groep zelf aanpakken, en niet aan het CCE over laten. We zijn met teams van begeleiders en familieleden op zoek gegaan naar manieren om een omslag te maken in het denken. Per cliënt hebben we de begeleiders en familieleden in een verbeterteam ondergebracht, aangevuld met een behandelaar. Elk team is op zoek gegaan naar creatieve ideeën.’
En die aanpak is gelukt. Vier cliënten werden bevrijd uit hun Zweedse band. Om zover te komen moesten de begeleiders en familieleden zich bevrijden van hun, wat Jan Adam noemt, desastreuze gedachten. ‘Dat zijn gedachten die niet werken. Bijvoorbeeld: dat de cliënt zonder Zweedse band zeker anderen zal gaan beschadigen. Door als begeleider zo te blijven focussen op het probleemgedrag van de cliënt kom je niet verder. Van die gedachten moet je dus af zien te komen.’
Bij het afschaffen van de Zweedse band bleken de begeleiders pas echt goed in staat om oude gedachten en reflexen los te laten, nadat ze in hun verbeterteam een lonkend toekomstperspectief voor de cliënt hadden bedacht. Jan Adam: ‘Een lonkend toekomstperspectief luidde bijvoorbeeld: wat zou het toch fantastisch zijn als iemand zelf ’s nachts naar de wc kan! Of: wat zou het fijn zijn dat je, als je jeuk op je rug hebt, gewoon kan krabben?  Door de focus te verleggen naar een punt aan de horizon kregen de teamleden nieuwe inspiratie. De focus veranderde van aandacht voor het probleem naar een lonkend perspectief in de verbetering van de kwaliteit van leven. In de verbeterteams hebben we gezocht naar gezamenlijke uitgangspunten voor kwaliteit van leven. Shared values in managementtaal. Daarmee ontdek je wat je wilt. En je wil is in staat om oude patronen te doorbreken. Want vergeet niet, die teams waren wanhopig op zoek naar alternatieven voor de Zweedse band, maar zagen geen uitweg. Ze waren dus gemotiveerd.’

Goudmijntje
Wat bij de Zweedse band was gelukt, zou ook in andere vastgelopen begeleidingsrelaties bij cliënten met een lichte verstandelijke beperking kunnen lukken, meenden Van Wouwe en Adam. Met de nieuw verworven expertise startten hun collega’s Diana van Donselaar, Annebert Biekart en Jan Croese in 2011 een pilot. Zij formeerden rond vijf cliënten met een lichte verstandelijke beperking opnieuw verbeterteams van begeleiders, familieleden, een behandelaar en een manager. In de loop van een jaar zijn de verbeterteams drie keer een dag op werkconferentie gegaan.
Jan Adam: ‘Elk verbeterteam begon met het bespreken van de vastgelopen begeleidingsrelatie en hoe het zover gekomen was. Vervolgens formuleerde elk team een lonkend perspectief in de begeleiding en onderzocht of de dagelijkse begeleiding nu al aan dat perspectief bijdroeg, of juist niet. Meestal was dat niet het geval. Om toch perspectief te bieden, zetten we het Appreciative Inquiry in – het waarderend onderzoek. Daarmee ging iedereen op zoek naar positieve ervaringen in de begeleiding van  de cliënt. Bijvoorbeeld naar een eerdere interventie die wél was aangeslagen. Of naar een, ondanks alles, positief aspect van de cliënt. Goudmijntje, noemden we die lichtpuntjes die bewezen dat er meer mogelijk was dan gedacht. Zo doorbraken begeleiders zelf hun desastreuze overtuigingen.’
Na een werkconferentie volgde een periode van drie maanden, bedoeld om de nieuwe inzichten in de werkpraktijk toe te passen. De begeleiders legden, bijvoorbeeld bij verslaafden, niet meer uitsluitend de nadruk op controle, maar juist op andere aspecten van de persoon. Ze probeerden hun lonkend perspectief voor de cliënt in praktijk te brengen. ‘Maar die nieuwe overtuigingen zijn soms nog heel broos’, aldus Jan Adam. ‘Tijdens een werkconferentie werd het verbeterteam omringd met een kring van criticasters. De begeleiders verkondigden hun nieuwe visie en aanpak, de criticasters haalden die voornemens verbaal onderuit. Dat was niet altijd leuk, maar het hielp de verbeterteams wel om hun plannen een nog steviger fundament te geven. Het versterkte de motivatie om het gezamenlijk aan te pakken .’
Halverwege 2012 had Doorbraak Plus ook zijn waarde bewezen voor vijf cliënten met een licht verstandelijke beperking en hun begeleiders en familie. Met een spin-off naar andere cliënten, want de verbeterteams hebben hun nieuwe werkwijze ook toegepast op andere moeilijkere gevallen.
Na zijn eigen ervaringen rond het zoeken naar alternatieven voor de Zweedse band en – op afstand – met het vlottrekken van vastgelopen situaties bij mensen met een lichte verstandelijke beperking wil Hans van Wouwe liever niet spreken van een nieuwe, valide methode om vastgelopen begeleidingsrelaties vlot te trekken. ‘Doorbraak Plus werkt. Dat is iets anders dan dat Doorbraak Plus een wetenschappelijk bewezen effect heeft. Het is een good practice.’

 www.appreciative-inquiry.nl

Kader

Hans van Wouwe (1957)
Hoofd behandeling bij ASVZ. Werkte eerder als orthopedagoog en gezondheidszorgpsycholoog. Binnen de Carante Groep (een samenwerkingsverband van elf aanbieders in de gehandicaptenzorg) is hij voorzitter van de Expertisegroep begeleiding en behandeling van mensen met ernstige gedragsproblemen en psychiatrische stoornissen. Hij ontwikkelde de eerste versie van Doorbraak Plus over de Zweedse band. ‘Ik ben van de inhoud.’

Jan Adam (1957)
Werkt bij de Carante Groep P&O en vormt daar samen met Diana van Donselaar het onderdeel Carante Organisatie- en Opleidingsadvies. Hierin begeleidt hij onder andere veranderingsprocessen en opleidingstrajecten. Hij was vooral betrokken bij de eerste versie van Doorbraak Plus. ‘Ik ben van het proces.’

Kader 2

Casus: verdwenen controle-reflex
Als meewerkend teamleider van een 24 uursverblijfsvoorziening heeft Mires Lourens van binnenuit Doorbraak Plus beleefd. Zij en haar team werken voor cliënten met een lichte verstandelijke beperking en bijkomende problematieken als autisme, verslaving en borderline. Vastgelopen situaties heeft Mires genoeg meegemaakt en daarom deed ze in de pilotfase graag mee aan Doorbraak Plus.
‘Jarenlang vruchteloos hetzelfde blijven proberen, werkt niet. Dat we toch doorgaan, wordt volgens mij gevoed door angsten bij begeleiders, door het niet willen accepteren dat een cliënt zichzelf misschien wel te gronde richt.
We hadden een cliënte met een alcoholprobleem. Dat had ze al jaren en het probleem ging de begeleidingssituatie steeds meer domineren. Ons gebruikelijke repertoire van contact maken, onderzoeken, verdieping in achterliggende problematiek, het werkte niet. Onze machteloosheid groeide en daarmee onze frustratie. We gingen haar steeds meer controleren en vermanend toespreken. Het hielp allemaal niet. Zij kwam dronken thuis, wij controleerden haar boodschappen. Dus dronk zij alles op in de bosjes bij de super. Met de kennis van nu zeg ik: wij leerden haar met die controles dus niet om van de drank af te blijven, maar we leerden haar wel steeds stiekemer te handelen, met steeds betere smoezen. Toen ik besefte dat wij, begeleiders, de oorzaak van dat handelen waren, kon ik de knop omzetten en een andere aanpak accepteren. Wij doen het, niet zij.
Toen onze orthopedagoog hoorde van de pilot van Doorbraak Plus hebben we meegedaan met het oog op deze cliënte. Ons verbeterteam bestond uit de orthopedagoog, de persoonlijk begeleider, mij als teamleider en twee directe familieleden. Samen hebben we onderzocht waarom we vast gelopen waren. Ook hebben we positieve punten van de cliënte gezocht, de goudmijnen - iemand is altijd meer dan zijn problemen. Onze cliënte is gewoon een hartstikke leuke vrouw. Maar als je haar drie keer dronken hebt opgeraapt, dan gaan de oogkleppen op. Tijdens Doorbraak Plus mochten we soms alleen maar positief over haar praten. Heerlijk, de problemen leken even verdwenen. We spraken de goudmijnen bij onszelf aan, bij de client en haar familie. Zo ontstond er weer perspectief voor begeleiding.
Voor mij kwam het keerpunt toen ik me ging afvragen waarom ik toch altijd in de controle schiet. Onlangs heeft deze cliënte een alcoholinsult gehad. Vóór Doorbraak Plus zou ik gezegd hebben dat ze hier niet kan wonen, omdat wij duidelijk niet goed genoeg zijn om haar probleem op te lossen. Ik ben nu eenmaal zo’n zorgtypetje, dat iedereen een gelukkig leven wil bezorgen. Die controle-reflex  moet ik loslaten, heb ik ontdekt.
Nu staat de relatie met deze cliënte niet meer onder druk. We zijn niet langer de grote, vermanende vinger. Nu vraag ik haar: hoe is het met jou? Ik weet dat ze gedronken heeft, maar praat nu vooral over andere dingen. Sinds wij het er niet meer zoveel over hebben, is cliënte zelf op de groep gaan vertellen dat ze alcoholverslaafd is. Dus nu erkent ze haar probleem. Dat maakt het gesprek makkelijker, wij zijn geen boeman meer. We hebben tegenwoordig echt contact over wat haar bezighoudt. Alcohol is daarbij een van de gespreksonderwerpen geworden, maar niet meer het enige. Het drankprobleem is niet weggeredeneerd, maar door mij geaccepteerd. Sinds die nieuwe relatie weet ik nu veel meer van haar dan voor Doorbraak Plus.’

REACTIE

WIM VOS
Dit artikel gaat over vastgelopen situaties bij mensen met een lichte verstandelijke beperking. En die komen vaak voor, weten we allemaal. Daarom zijn de uitgangspunten en de insteek van de Carante Groep (in dit geval bij ASVZ) mooi en herkenbaar. Want als de ondersteuningssituatie is vastgelopen, dan heeft kennelijk niet gewerkt wat we tot dan toe gedaan hebben. Dus zullen we ons een nieuw pad moeten banen. Met een positieve focus, met perspectief. Daarbij is iedereen nodig: de begeleiders en ook het netwerk rond de cliënt. De bewustwording bij de dagelijkse begeleiders dat het ook anders kan, vraagt om vakmanschap, zorgzaamheid en volhouden. Praktisch gesproken zal iedere begeleider daarbij handvatten moeten vinden om met dat nieuwe perspectief concreet aan de slag te gaan. Door verbeterteams te formeren heeft ASVZ mogelijk ook gezorgd dat begeleiders zich gesteund voelen om zich te ontwikkelen, om vol te houden en om het nieuwe perspectief te blijven zien.
De zoektocht naar alternatieven bij vastgelopen situaties – nu bij LVB – is ook bij Sherpa herkenbaar, voor alle doelgroepen (LVB, kinderen, MVG, EMB, senioren, NAH). Het mooie van Doorbraak Plus is dat ASVZ stapsgewijs te werk gaat. Wat ons als zorgaanbieders verder kan helpen, is een uitwisseling van dit soort doorbraakstrategieën tussen aanbieders; dwars door doelgroepen en sectoren heen. Daarbij laten we elkaar zien hoe je vastgelopen situaties kunt kantelen. Maar dan moeten we wel bereid zijn om in onze keuken te laten kijken, en niet bang zijn om van onze mislukkingen te leren. Die uitwisseling organiseren, zou een taak kunnen zijn van de VGN en het CCE.