Proeftuinen Meerzorg 2.0: Meer vrijheid in de groep

Na het ontbijt maken de zeven bewoners van groep 1a van locatie Geldersehout zich op voor hun activiteiten van de dinsdagochtend. Twee van hen gaan met bewoners van groep 1b de post brengen naar het hoofdkantoor van zorgorganisatie Triade in de stad. De anderen gaan de milieuroute lopen: zij halen glas, plastic en papier op in een straat in de buurt.
Voor het zo ver is, moet Ethel, de enige vrouw in deze groep, een puzzel afmaken. ‘Daar kunnen we haar niet bij storen’, zegt begeleidster Nanda van den Berg, ‘Je hebt kans dat ze dan een woedeaanval krijgt.’ Ethel is autistisch en heeft, evenals haar huisgenoten, complexe gedragsproblemen. Onur,  een jongen met een lieve uitstraling, die echter ook heel agressief kan worden, zit ondertussen in een stevige omhelzing met een van de begeleiders, Eloy Veijer, op de bank. Deze is een tijdje weg geweest en Onur is blij hem weer te zien. Dat is bijzonder, vertelt Nanda. De mensen in deze groep kunnen slecht tegen verandering, maar als er eenmaal een band is ontstaan tussen bewoner en begeleider, dan zijn de knuffels niet van de lucht.
Geen van de bewoners gebruikt woorden om zich te uiten, daarom is het essentieel dat de begeleiders hen van haver tot gort kennen en begrijpen. Begeleidster Bika Westra licht toe: ‘Laatst pauzeerden we even in de binnentuin, toen Ethel begon te schreeuwen. ‘Moet je er niet heen?’ vroeg mijn collega. ‘Nee hoor, antwoordde ik; ik kon horen dat ze geluiden maakte van plezier.’

Probleemgedrag

Stabiliteit in de bezetting, de bewoners door en door kennen, zodat begeleiders kunnen anticiperen of snel reageren op stemmingswisselingen en voldoende begeleiding voor de groepsactiviteiten - daar komt meerzorg in de praktijk op neer. In beleidstaal: meerzorg levert een belangrijke bijdrage aan goede zorg voor cliënten met ernstig probleemgedrag voor wie de reguliere bekostiging onvoldoende is.
Maar ook in de meerzorgregeling zijn er beperkingen. Daarom zijn de VGN, het ministerie van VWS, het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) in het najaar van 2014 begonnen met Meerzorg 2.0. Daarin willen zij tot een nieuwe aanpak komen, ‘waarin de focus ligt op verbeteren van de kwaliteit van zorg voor deze cliënten’, stelt het CCE op zijn website. Meerzorg 2.0 is gericht op efficiënter inzetten van de middelen, die zowel voor directe begeleiding voor de hele groep zijn, als voor  deskundigheidsbevordering, intervisie en coaching van medewerkers en het creëren van een leefbare omgeving.

Beresterk

Een van de proeftuinen van Meerzorg 2.0 is Geldersehout aan de rand van Lelystad, een samenwerking tussen Triade en ’s Heeren Loo, waar 37 volwassenen van tussen de 21 en 58 jaar oud in zes groepen wonen en dagbesteding krijgen. ‘De visie in Geldersehout is: wanneer bewoners boos worden of we hun gedrag niet begrijpen, sluiten we ze niet op, maar gaan we er juist naar toe en activeren we ze’, vertelt gedragsdeskundige Guido van der Laan. Daar is capaciteit voor nodig, want een agressieve bewoner is beresterk en vraagt veel van de medewerkers.  Soms maken ze een lange wandeling om een bewoner rustig te krijgen – dan moeten er twee begeleiders mee. De aanpak om mensen niet te isoleren maar juist te activeren, werpt zijn vruchten af, zeggen Van der Laan en Van den Berg.
‘Bijvoorbeeld David: in de instelling waar hij hiervoor zat, zat hij 23 uur per dag in afzondering. Hier is hij onderdeel van een groep en doet hij gewoon mee met de dagactiviteiten Voor andere bewoners werkt de persoonlijke aanpak, met veel structuur en verschillende dagactiviteiten, eveneens positief uit. ‘Het aantal incidenten is flink gedaald,’ zegt van der Laan. Bovendien kan de organisatie met de persoonlijke aanpak ook de doelstelling van nul fixaties gaan halen.

Groepszorg

Via de meerzorgregeling wordt de benodigde extra hulp gefinancierd. De proeftuin biedt extra mogelijkheden. ‘Het lastige van de gewone meerzorgregeling is dat deze in principe tijdelijk is, en indien mogelijk afgebouwd wordt,’ zegt van der Laan. ‘Afbouw van financiering betekent echter instabiliteit in de bezetting. En wisselingen in de bezetting zie je direct terug in het gedrag van de bewoners. Neem David. Nu gaat het goed, maar als je de begeleiding vermindert, gaat het van goed naar oké, en sluipenderwijs zal hij terugkeren in oud gedrag.’  De moeder van David beaamt dit; zij zag haar zoon in het begin opbloeien in de groepswoning Geldersehout, maar ziet ook hoe het minder goed gaat na personeelswisselingen in zijn groep.
Niet alleen de bewoners van Geldersehout  varen wel bij de proeftuin. In totaal tien proeftuinen doen mee aan meerzorg 2.0. Iedere proeftuin legt zijn eigen accenten en experimenteert op eigen wijze met verbeteren van de kwaliteit van zorg. Centraal staat de groepsaanpak en de kwaliteit van leven. Vanessa Olivier-Pijpers, coördinator proeftuinen regio West van het CCE licht toe: ‘Vrijwel continue één op één begeleiding kan benauwend en streng zijn. Groepszorg is flexibeler en minder intensief voor de cliënten.’ De cliënten ervaren daardoor meer vrijheid. Dat blijkt ook uit de veranderingen bij de bewoners in de Gelderse Hout, die in afzondering vaak moeilijk gedrag vertonen, maar als onderdeel van de groep opbloeien.

Bekostiging

Olivier-Pijpers bezoekt de proeftuinen in haar regio twee- tot driemaal per jaar. Met managers, medewerkers van verschillende disciplines en cliëntvertegenwoordigers bespreekt ze de mogelijkheden van Meerzorg 2.0. In die gesprekken is er ook aandacht voor de mening van de verwanten en soms de cliënten zelf, iets waar Olivier-Pijpers veel waarde aan hecht.
‘Cliëntvertegenwoordigers kunnen de blinde vlekken in de organisatie benoemen. Bovendien bespreken we de bewoners in hun sociale context, in plaats van individueel. Dat komt de samenhang van de zorg voor alle mensen in een groep ten goede.’
Olivier-Pijpers ziet het verschil in de proeftuinen, waar de zorg flexibeler is, verwanten meer inspraak krijgen en cliënten en hun familie tevredener zijn. ‘Nu is het zaak om meerzorg 2.0 in het hele land te ontwikkelen.’ Wat is daarvoor nodig? Enerzijds is coaching, ondersteuning en training van de begeleiders van belang; de begeleiding van de doelgroep van meerzorg is zwaar en stelt hoge mentale en fysieke eisen aan de zorgprofessionals. In de locatie Geldersehout zijn bijvoorbeeld bijeenkomsten georganiseerd om de bewustwording over de omgang met cliënten te verhogen. Anderzijds moet de financiering goed geregeld worden: van financiering die gebonden is aan individuele cliënten naar groepsfinanciering.
Dat vraagt ook flexibelere regels en een andere verantwoording. Van der Laan illustreert dit: ‘In het begin was de insteek van de meerzorg financieel. In de proeftuin kijken we wat nodig is, welk dagprogramma werkt voor de cliënt en voor de groep als geheel. De inhoud komt eerst, het geld volgt. Het helpt dat we de zorg via de proeftuinen groepsgericht kunnen bekostigen en verantwoorden. Dat vraagt creativiteit, ook van het zorgkantoor, dat gelukkig flexibel is een mee denkt omdat zij de meerwaarde van onze aanpak zien. ‘

Nul fixaties

Staatssecretaris Van Rijn van VWS benoemt de frictie tussen beleid en realiteit in zijn Kamerbrief van 21 maart 2016 over meerzorg:  ‘In de praktijk is gebleken dat er spanning bestaat tussen de werkwijze van de proeftuinen meerzorg 2.0 en de huidige regelgeving van de NZa.’ De regels betreffen de regeling administratieve organisatie en interne controle, de registratie en de declaratieregels. Van Rijn is voornemens om de proeftuinen met terugwerkende kracht vanaf 1 januari 2015 een experimenteerstatus te geven. Wat van der Laan betreft, mag de experimenteerstatus permanent worden. Want: ‘Terugkeren naar de oude status is zeer onwenselijk. We hebben nu een win-winsituatie. We zijn vrijer in de invulling van het dagplan, de zorg wordt effectiever,  middelen worden efficiënter ingezet en het is goed voor de cliënten.’
Tijdens zogenoemde droomsessies brainstormden medewerkers van verschillende disciplines en cliëntvertegenwoordigers in Geldersehout samen met coördinatoren van het CCE over wat zij zouden willen veranderen als alles mogelijk was. Zij stelden vier doelen op: nul fixaties; uitbreiding van het netwerk van verwanten; verbetering van de inrichting van de woningen; en uitbreiding van dagbesteding en maatschappelijke integratie.  De inrichting is inmiddels gezelliger, vinden de verwanten. Het uitbreiden van het netwerk van verwanten is ingewikkelder, vertelt Van der Laan. Sommige ouders zijn zelf beperkt in hun mogelijkheden, en andere ouders doen al heel veel, zoals de moeder van David. Op een gegeven moment is de rek er uit.

Bolderkar

Een nadere invulling van de dagbesteding is spontaan ontstaan, zoals de post- en de milieuroute. ‘De milieuroute begon met een oud medewerker die het goed vond dat onze bewoners eenmaal per week zijn plastic, glas en papierafval ophalen,’ vertelt Van der Laan. ‘Nu doet zijn hele straat mee. Dit geeft onze bewoners een zinvolle tijdsbesteding, zij hebben hiermee ook het gevoel dat ze wat nuttigs bijdragen. Tegelijkertijd ontstaat integratie van onze bewoners en de bewoners in de wijk, die gewend raken aan mensen met een verstandelijke beperking in de straat.’
Ethel is klaar met haar puzzel, en iedereen trekt jas en schoenen aan. Begeleidsters Bika Westra en Conny Reinhoud halen kruiwagen en bolderkar tevoorschijn en de vijf bewoners en twee begeleidsters gaan op pad. De aanwezigheid van beiden is noodzakelijk, want de bewoners lopen allemaal in hun eigen tempo. David en Fred voorop, zij lopen goed door, maar wachten wel op bepaalde momenten. Hekkensluiter is Ethel met de bolderkar. Zij  houdt zich graag bezig met bloemen en blaadjes in de berm. Af en toe draait Conny zich om en als ze constateert dat Ethel is afgeleid, roept ze vriendelijk: ‘Ethel, kar’, om haar er aan te herinneren dat ze onderweg was met de kar. De wandeling naar de straat waar het groepje plastic, papier en glas ophaalt, is niet ver, maar ze zijn al snel anderhalf uur onderweg.

Zo gaat het tenminste vandaag.