Onvoorwaardelijke ondersteuning

‘Ik word snel boos’, zegt Ibrahim (36). ‘Als ik mijn zin niet krijg, als ik geen gelijk krijg of als ik moet wachten, dan word ik boos.’ Ibrahim vertelt rustig en beheerst, alsof er twee uitgesproken versies van hem bestaan. We zitten buiten, op het besloten terras van een zogenoemde Pro-groep bij Trajectum in Eefde, waar hij nu pakweg drie maanden woont. De pilot Pro is een Project voor langdurig verblijf (24-uurszorg) voor mensen met een licht verstandelijke beperking die vanwege agressie steeds opnieuw worden ‘uitgestoten’, zoals dat binnen het concept Pro wordt genoemd. Ze belanden keer op keer in de gevangenis of in de Tbs-kliniek, en als hun straf erop zit, kunnen ze vanwege het gevarenrisico niet terug naar de oorspronkelijke zorgorganisatie.
Sinds Ibrahim bij de Pro-groep van Trajectum woont gaat het goed met hem. We zitten met z’n tweeën aan de tuintafel, Ibrahim draait een sigaret. ‘De begeleiders zijn hier anders’, vertelt hij. ‘Ze zijn relaxed. En sommige zijn kickbokser. Als ik een grote bek heb, dan pakken ze mij bij mijn nek of arm en leggen me op de grond, zodat ik niet kan slaan.’ Hij brengt de sigaret naar zijn mond en prikt hem in de vlam van zijn aansteker. Hij inhaleert oppervlakkig. ‘Ik heb het nog nooit ergens zo naar mijn zin gehad.’

Handelingsverlegenheid

Trajectum verleent zorg aan mensen met een licht verstandelijke beperking en onbegrepen risicovol gedrag. Soms heeft de rechter een terbeschikkingstelling opgelegd (TBS), soms worden ze in een besloten groep behandeld zonder TBS. Vaak slaagt de behandeling; de cliënten leren omgaan met hun emoties en bouwen langzaam een leven op met toekomstperspectief. Ze gaan begeleid wonen, al of niet intramuraal bij een zorgorganisatie.

Maar bij een kleine groep lukt het niet. Die groep blijft ondanks langdurige, intensieve behandeling een gevaar voor zichzelf en voor anderen. Nico Overvest is secretaris en Projectbegeleider bij de pilot Pro. ‘Zo is het begonnen’, zegt hij. ‘Met handelingsverlegenheid van Trajectum.’ Trajectum ging op zoek naar een manier om ook deze cliënten passende zorg te bieden. Overvest: ‘Aanvankelijk dachten ze aan een voorziening met een groot hek er omheen, waarbinnen de groep cliënten een zo goed mogelijk leven kon leiden. Maar Pro is uiteindelijk iets heel anders geworden.’

Expertmeeting

Bij aanvang van de zoektocht in 2014 benaderde Trajectum het CCE (Centrum voor Consultatie en Expertise) om mee te denken. Het CCE bracht vervolgens de Problematiek in kaart van de 24 cliënten in Nederland die tot de doelgroep horen. Overvest: ‘Veel PRO-cliënten zijn onveilig opgegroeid. Hun beperking is laat onderkend. Ze hebben nooit de benadering gekregen die ze nodig hadden. Dat heeft geleid tot agressie en uitstoting, een patroon dat zichzelf versterkt.’
Ook werden Pluryn en ASVZ betrokken; twee zorgorganisaties die een eigen methode hebben ontwikkeld voor juist deze doelgroep met extreem acting out-gedrag’. Tijdens een driedaagse conferentie – waar ook de zorgverzekeraar en een vertegenwoordiger van Veiligheid en Justitie bij aanwezig waren – is PRO ontstaan. Overvest: ‘We hebben met elkaar van gedachte gewisseld over de behoeften van cliënten, maar ook over wat begeleiders nodig hebben, én wat de organisatie moet doen om deze zorg ook daadwerkelijk te realiseren. Steeds lag er een groot accent op veilig wonen en werken voor cliënten en begeleiders.’

Zes locaties

Inmiddels zijn er zes Pro-locaties in Nederland: twee bij Pluryn, twee bij ASVZ en twee bij Trajectum. Bij elke locatie is ruimte voor maximaal vier cliënten. De drie zorgorganisaties werken vanuit dezelfde twee uitgangspunten. Ten eerste bieden zij cliënten onvoorwaardelijke ondersteuning: ze mogen dus altijd op hun eigen plek blijven wonen of terugkomen na een delict. Ten tweede staan bij de zorg de intrinsieke menselijke behoeften nadrukkelijk centraal: cliënten worden erkend en gezien, tellen mee, doen zinvol werk en gaan betekenisvolle relaties aan.

Hóe de drie organisaties deze twee uitgangspunten inbedden, daar verschillen ze in. Zo werkt ASVZ al sinds jaar en dag met de Triple C-methode (Cliënt, Coach en Competentie) en Pluryn met de Kemnade-methodiek: Gewoon kijken Gewoon doen, Gewoon leven. Trajectum laat zich door beide methoden inspireren. De universiteit van Tilburg zal - in samenwerking met de Erasmusuniversiteit en de Radbouduniversiteit - gaan onderzoeken welke elementen van Pro het meeste effect hebben. Dat moet over vijf jaar leiden tot een handboek Pro.

Zwarterig voor de ogen

Terug naar de Pro-woongroep van Ibrahim, waar ook Wouter (23) woont. Samen met begeleider Monique Hannink timmert hij van steigerhout een bijzettafeltje; de serre aan het huis is één grote houtwerkplaats. Met een tafelpoot in de hand overweegt hij analytisch de opties: de constructie moet stevig zijn, zonder dat je straks de schroeven in het tafelblad ziet. Hij voert zijn plan uit met een elektrische boor, Monique staat schrap tegen de werktafel om tegenwicht te bieden. Wouter woont pas een paar weken bij Trajectum, maar hij is niet zo onverdeeld positief als Ibrahim. ‘Ik weet wat het is om op mijzelf te wonen,’ zegt hij. Toen hij zo’n tien jaar geleden uit de jeugdgevangenis kwam, ging hij begeleid zelfstandig wonen. Tot er brand uitbrak. ‘Schijnbaar is er as op de bank gevallen’, recapituleert hij. Uiteindelijk kwam hij terecht bij ASVZ in Sliedrecht, maar daar liep het nogal eens uit de hand. Vaak gingen de conflicten over eten; Wouter houdt er niet van als hem beperkingen worden opgelegd. Op een dag werd het weer ‘zwarterig’ voor zijn ogen en takelde hij met een houten balk een begeleider toe. ‘Erg voor de begeleider’, zegt hij, ‘maar ook voor mij.’

Alles samen

Bij Ibrahim zijn de problemen ontstaan na een verkeersongeluk in 2005; hij kwam met een opgevoerde brommer in botsing met een automobilist. ‘Voor die tijd was ik ook gauw boos’, zegt hij. ‘Maar nu blijft het hangen.’ Over de delicten uit het verleden praat hij liever niet. Hoe het was in de gevangenis? ‘Eenzaam’, zegt hij. Geregeld  kreeg hij het aan de stok met bewakers. Hij wijst naar zijn gezicht. ‘Ze hebben mij eens een gebroken neus geslagen.’ Bij welke Tbs-kliniek hij ook werd ondergebracht, het ontaardde in agressie. Toen hij uiteindelijk vrij kwam en bij een zorgorganisatie kon wonen, veranderde er nauwelijks iets; uit angst voor escalaties verbleef hij verplicht op zijn kamer, de deur op slot. ‘Ik heb twaalf jaar gezeten, zegt hij. ‘Ook als ik niet in de gevangenis zat. Niemand begreep mij.’ Hij is zo gewend geraakt aan alleen zijn op zijn kamer, dat hij daar inmiddels juist behoefte aan heeft. Maar bij Trajectum komen ze hem na een poosje altijd halen om samen iets te gaan doen. ‘Een bloembak timmeren, boodschappen doen, koffie drinken’, somt hij op. ‘We doen hier alles samen.’

Onvoorwaardelijk

Bij Pro worden cliënten niet beoordeeld op hun gedrag. In plaats daarvan nemen zorgprofessionals steeds hun eigen functioneren onder de loep. Als een cliënt agressief wordt, is de vraag: Wat hebben wij verkeerd gedaan, hoe hadden wij dit kunnen voorkomen?’ Voor ASVZ en Pluryn is die benaderingswijze niet nieuw. Gz-psycholoog Hans van Wouwe is hoofd behandeling bij ASVZ. ‘Wij hebben ook geen systeem van straffen of belonen’, zegt hij. ‘De ondersteuning is onvoorwaardelijk.’ Beide organisaties bieden cliënten al heel lang een veilige stabiele leefomgeving. Wat ze ook doen, ze hoeven niet weg. Tenzij ze een delict begaan en de rechter anders beslist. Zodra ze weer vrijkomen, staat de deur opnieuw voor hen open.

Hoe zit het met de veiligheid van medebewoners en zorgverleners? Gz-psycholoog Eef Rasing is hoofd behandeling bij Pluryn. ‘Als je geen verantwoorde risico’s neemt, kom je nooit verder’, zegt hij. ‘Dan ga je beheersmatig werken. En dat willen we zo weinig mogelijk.’ Ter ondersteuning hebben zorgverleners een schil van leidinggevenden en gedragswetenschappers om zich heen. Van Wouwe: ‘Opvallend bij ons is het lage ziekteverzuim de afgelopen twintig jaar op dit soort groepen. En er is er weinig doorstroom. Als het goed loopt, heeft dat op alle fronten effect.’

Schreeuw om aandacht

Personeelswerving is een punt van aandacht in deze tijd van personeelstekorten. Simone Ruepert is sinds een half jaar gz-psycholoog bij Trajectum. ‘We hebben voor Pro de zorgverleners onder andere gezocht bij de groep zij-instromers’, zegt ze. ‘Geschikte mensen uit een heel ander vakgebied die toe zijn aan een carrièreswitch. Stevige no nonsense-types die met onze cliënten een normale omgang durven aangaan. Wij leiden hen op tot zorgprofessionals.’

De begeleiders op de groep van Wouter en Ibrahim zijn vandaag Monique Hannink en Stefan Verhoeven. Monique heeft altijd in de zorg gewerkt, voor haar is het dus niet nieuw. Stefan komt uit het gevangeniswezen. Ruepert: ‘Als onze cliënten dreigen, zetten de zorgverleners geen stap terug, maar juist vooruit. Ze kalmeren en bieden veiligheid. Ze stellen zich gelijkwaardig op. Ze zijn zich er goed van bewust dat onze cliënten zich uiten op een onhandige manier. Ze beseffen dat hun agressie een schreeuw is om aandacht.’

Special I

Tussen de begeleiders onderling is er veelvuldig oogcontact. Wie naar de wc moet, meldt dat aan de ander. Samen schatten ze in of het verantwoord is. Vorige week ging het bijna fout; Wouter dreigde Monique aan te vallen. Overigens hebben alle drie de zorgorganisaties óók voorbeelden van cliënten die toch weer in TBS zijn beland. Bij ASVZ is dat bijvoorbeeld Wouter. Hij had van ASVZ terug mogen komen, maar Wouter wilde zelf niet. Is iedereen plaatsbaar binnen Pro? De meningen verschillen. Volgens Ruepert hebben mensen met een hoge score op psychopathie een bejegening nodig die Pro niet kan bieden. Maar Hans van Wouwe ziet soms mensen met het label ‘antisociale persoonlijkheidsstoornis’ die met de juiste benadering heel goed functioneren. Van Wouwe: ‘Of ze in Pro passen vind ik trouwens geen interessante vraag. Het zorgkantoor stelt de indicatie met advies van het CCE.’

De groep van Ibrahim  en Wouter heeft inmiddels de lunch achter de kiezen. Ibrahim laat graag zijn YouTube-filmpje zien van een rap die hij heeft gemaakt met hulp van een begeleider. Zijn artiestennaam is Special I. In zijn rap bezingt hij de gevolgen van zijn brommerongeluk, en de jaren van eenzame opsluiting. Maar allengs wordt de toon positiever. “Morgen gaat het goed, beter dan vandaag. Er is nog veel wat ik moet, maar daarvoor vecht ik graag.”

Pro is: Vóór

 Pro biedt ondersteuning aan mensen met een lichte verstandelijke beperking en een intensieve ondersteuningsvraag vanwege agressie (extreem acting out-gedrag). Behandelingen in het verleden hebben niet of nauwelijks geleid tot verbetering. Daarom staat bij Pro niet het gedrag centraal, maar komen begeleiders consequent tegemoet aan algemeen menselijke behoeften. Cliënten kunnen altijd blijven wonen bij de zorgorganisatie, tenzij de rechter anders beslist. De pilot wordt uitgevoerd bij drie zorgorganisaties die trouw blijven aan hun eigen methoden. Bij Pluryn gebruiken ze de Kemnade-methode. Bij ASVZ gebruiken ze Triple C. Trajectum - voor wie langdurig verblijf nieuw is - laat zich inspireren door beide methoden. Pro staat voor: vóór. Een positieve benadering gericht op kwaliteit van bestaan.

Onderzoek

Hoogleraar mensen met een verstandelijke beperking Petri Embregts van de universiteit van Tilburg onderzoekt welke elementen van Pro het meest effectief zijn. Het onderzoek wordt gedaan in samenwerking met de Erasmusuniversiteit en de Radbouduniversiteit. Het CCE en de betrokken zorgkantoren Zilveren Kruis en VGZ volgen en ondersteunen de pilot.

Het onderzoek moet over vijf jaar leiden tot een handboek Pro, zodat meer zorgorganisaties – en wellicht ook justitiële instellingen – hun cliënten een zinvol en menswaardig bestaan kunnen laten leiden. Om de succesvolle elementen al vóór die tijd te kunnen benutten, wordt er vanaf september 2019 ingezet op kennisdeling met een ruime schil zorgaanbieders.

Foto's: Stijn Rademaker