Onderzoek naar geweld in de jeugdzorg: ‘Geweld was onderdeel van de cultuur’

Door Tjitske Lingsma

‘Als mijn team aan mensen vroeg hoe het was om op te groeien in een doven- of blindeninternaat, begonnen ze werkelijk meteen over het strenge regime en het geweld begonnen te vertellen’, vertelt Dorien Graas. De schrijnende verhalen hebben haar erg geraakt. Graas is lector jeugd aan de Hogeschool Windesheim en werd ingeschakeld door de Commissie de Winter, die onlangs haar rapport publiceerde over geweld in de Nederlandse jeugdzorg vanaf 1945 tot heden.

Twee deelonderzoeken hebben betrekking op de gehandicaptensector. Graas was projectleider van het team met negen onderzoekers dat de leefomstandigheden onderzocht in blinden en doven-internaten. Ze bestudeerden het spaarzame archiefmateriaal, interviewden sleutelfiguren zoals directeuren, besturen, medewerkers en wetenschappers, maar vooral spraken ze met doven en blinden die zich hadden gewend tot het meldpunt van de commissie of direct contact opnamen met haar onderzoeksteam.
‘Het trof me hoe kinderen op zeer jonge leeftijd, ze waren vaak pas drie jaar, op een ingrijpende manier in de instituten werden geplaatst. Ze mochten veelal geen afscheid van hun ouders nemen en kwamen terecht in een instelling met een regime dat totaal niet op kinderen was ingericht’, legt Graas uit. In de eerste periode sliepen ze vaak op grote slaapzalen met zestig tot tachtig kinderen. ‘Er was weinig aandacht en zorg. Ouderlijke liefde was er überhaupt niet. Kinderen verlangden enorm naar hun ouders’, vertelt Graas. Het uithuisplaatsen was een ‘traumatische ervaring’ en kan als ‘een vorm van psychisch geweld’ worden beschouwd.

Braaksel

Over de exacte omvang van het geweld kunnen de onderzoekers geen uitspraak doen, omdat het archiefmateriaal te schaars en de groep geïnterviewden te klein was. Maar in de eerste decennia na de oorlog was geweld onderdeel van de cultuur. Slaan, stompen, hard beetpakken waren ‘breed geaccepteerd’ als ‘pedagogisch opvoedingsmiddel’, zegt Graas. Kinderen moesten eten wat op hun bord lag. Het ging zo ver dat als ze overgaven ze zelfs hun braaksel moesten opeten. Kinderen die in hun broek of bed plasten werden gestraft en vernederd. ‘Het was voor een groep kinderen werkelijk afschuwelijk’, zegt Graas. Vanaf de jaren tachtig werd het geweld minder structureel, maar kon nog steeds ernstige vormen aannemen.

Wat Graas schokte was dat de beperking juist een factor was om kinderen te pesten, kleineren en vernederen. ‘Hoe groter de kwetsbaarheid, hoe erger het was’, zegt ze. Het verbod op gebarentaal pakte nogal eens desastreus uit voor dove kinderen. Kinderen mochten geen gebarentaal gebruiken want dat werd gezien als obstakel voor hun deelname later aan de samenleving. Het verbod pakte nogal eens desastreus uit voor dove kinderen. Sowieso omdat het hun communicatie bemoeilijkte en dove kinderen zich van hun eigenheid en identiteit beroofde. Bovendien zwaaide er wat als ze het verbod overtraden.Ook het liplezen en praten zorgde voor een angstcultuur omdat kinderen bang waren het fout te doen. Hun taalontwikkeling, sociaal-emotionele ontwikkeling en uitingsmogelijkheden werden ernstig geschaad.

Misbruik

Ook was er sprake van seksueel geweld, waarvan meisjes en jongens slachtoffer waren. Sommige daders maakten misbruik van hun eenzaamheid. ‘Een vrouw vertelde dat ze als kind erg veel heimwee had. De groepsleider zei: kom maar bij mij. Maar daarop werd ze onderworpen aan zwaar seksueel geweld’, vertelt Graas ontdaan.

Het geweld speelde op de doveninter­naten een grotere rol, maar ook blinden en slechtzienden waren slachtoffer van alle vormen van orde, tucht en straffen. Het leidde tot gevoelens van angst, dreiging en onveiligheid. Een klap was extra onverwacht omdat blinde kinderen die niet zagen aankomen.

Terwijl het in de naoorlogse jaren in de internaten vooral ging om geweld van medewerkers tegen pupillen. Later was er een verschuiving naar geweld door pupillen onderling, zoals de commissie ook in andere sectoren vaststelde.

Oorzaken

Graas en haar team keken eveneens naar de oorzaken. In de beginperiodes had geweld te maken met gebrek aan professionaliteit. Medewerkers en leiding waren niet opgeleid. ‘Religieuze broeders en zusters werden als heiligen beschouwd die geen fouten konden maken’, zegt Graas. Geweld en seksualiteit waren onbespreekbaar. Als kinderen erover vertelden, werden ze niet geloofd. Ook was er gebrek aan toezicht door de overheid. ‘Als kind kon je nergens heen’, stelt Graas.

Langzaam kwam er verandering. In de opvoeding werd geweld minder gangbaar. Pas eind jaren tachtig dwong de overheid instellingen tot een beleid van aanpak en preventie, maar geweld kon zich blijven voordoen. Intussen verdwenen de klassieke internaten omdat kinderen thuis bleven wonen en naar blinden- en dovenscholen gingen.

Impact

Het geweld heeft een enorme impact op het leven van slachtoffers gehad. Veel oud-pupillen volgden therapie. ‘Sommigen ondervinden nog steeds psychische gevolgen zoals nachtmerries en herbeleven, en hebben fysieke klachten. Mensen vinden het moeilijk relaties aan te gaan’, aldus Graas. De projectleider was aanwezig toen de commissie het eindrapport Onvoldoende Beschermd op 12 juni overhandigde. ‘Het was goed dat de ministers en de jeugdzorg meteen excuses aanboden’, zegt Graas. Ze was ook op de dag voor slachtoffers. ‘Mensen voelen zich erkend door het rapport. Ook zijn ze blij dat het onderzoek breed in de publiciteit is geweest. Het is belangrijk dat hun verhaal wordt verteld.’

VGN-voorzitter Boris van der Ham zegt geschokt te zijn door de bevindingen. ‘Het is heel ernstig dat dit geweld heeft plaatsgevonden op locaties waar kinderen er niet aan konden ontkomen. Als branche erkennen we hun leed en willen we recht doen aan de problemen waar slachtoffers mee worstelen. Mensen torsen het hun leven mee.’

Aangifte

Voor sommige slachtoffers betekent het eindrapport een afsluiting. Anderen voeren gesprekken met slachtofferhulp en overwegen compensatie te eisen. ‘Er zijn in de branche zeker gedachten over. Maar het is ook een gevoelige discussie, want wie gaat dat doen?’ aldus Van der Ham. Over het doen van aangifte heeft hij geen twijfel. ‘Ik zal het mensen altijd aanbevelen. Ook omdat het kan helpen bij het verwerkingsproces’, zegt de VGN-voorzitter. Mensen staan in hun recht, maar er is ook een risico, zegt Graas. ‘De ervaring bij de commissies die onderzoek deden naar seksueel misbruik leert dat het slachtoffers heel zwaar valt als hun aangifte niet wordt erkend.’

Lvb

De tweede commissiestudie die betrekking heeft op de gehandicaptenzorg is gericht op residentiële instellingen voor jongeren met een licht verstandelijke beperking (lvb). Ook deze onderzoekers concluderen dat pupillen slachtoffer waren van geweld. ‘Na de Tweede Wereldoorlog was hardhandig optreden niet omstreden. Trots zei men toen: we hebben de wind er goed onder’, vertelt Xavier Moonen, bijzonder hoogleraar kennisontwikkeling lvb aan de Universiteit van Amsterdam en betrokken bij het deelonderzoek.
De onderzoekers beschrijven fysiek, psychisch en seksueel geweld en verwaarlozing zoals slechte voeding, onhygiënische omstandigheden en vrijheidsbeperkingen. ‘Het verblijf in de instellingen is voor sommige pupillen erg gewelddadig geweest, met medewerkers die duidelijk misbruik maakten van hun macht over de pupillen en hen vernederden en bedreigden’, aldus de onderzoekers. Vergeleken met doven en blinden is het opvallend dat in de lvb-instellingen ook door pupillen het nodige geweld wordt gepleegd.

De slachtoffers ondervinden niet alleen de directe gevolgen. Minstens zo fnuikend is dat ze niet geloofd werden als ze volwassenen hierover vertelden. ‘Het heeft enkele slachtoffers erg beschadigd. Sommigen verloren al het vertrouwen’, vertelt Inge Wissink, onderzoeker en universitair docent aan de UvA.

Systematisch geweld

In tegenstelling tot de doven- en blindeninternaten die vrijwel allemaal zijn opgeheven, is dat niet het geval voor instellingen voor jongeren met een lvb. Vergeleken met vroeger is het geweld in deze instellingen weliswaar afgenomen, maar beslist niet verdwenen. Sterker, geweld lijkt aan de orde van de dag te zijn. De onderzoekers maken zich zorgen over de normalisering en de laconieke houding van sommige pupillen die zeggen: het hoort erbij.

VGN-voorzitter Van der Ham: ‘Het is zorgwekkend hoe men geweld als vaststaand feit ziet dat niet te voorkomen is. Soms gaat het om adolescentengedrag, maar in andere gevallen gaat het echt alle grenzen over. Het is ongelooflijk belangrijk dat instellingen er alles aan doen om systematisch geweld tegen te gaan.’

Een complex aan factoren ligt ten grondslag aan het geweld. Ook is er niet één oplossing. ‘Bij jongeren komt agressie vaak voort uit hun heftige achtergrond van verwaar­lozing en geweld. En ze zijn ook gefrustreerd dat ze in een instelling zitten’, vertelt Wissink. Ze interpreteren het gedrag van anderen soms verkeerd en worden boos. Ook worden kinderen pas opgenomen als het al flink uit de hand is gelopen. Vele wisselingen in de groep zorgen voor onrust. ‘Instellingen spannen zich in om na te gaan waarom iemand zo uit bocht vliegt. Als je dat weet, kun je veel ellende voorkomen. Het kan te maken met de samenstelling van groepen of de inrichting van de ruimte. Uiteindelijk zijn veel mensen gebaat bij rust, regelmaat en reinheid’, zegt Van der Ham.

Toegewijd

Gewelddadig gedrag van medewerkers komt veelal voort uit onmacht of hande­lingsverlegenheid. ‘Het beeld is: er zitten kwaadwillende lieden in de sector. Maar daar hebben we geen aanwijzingen voor. Er werken vooral toegewijde mensen die het goed willen doen’, zegt Moonen. Maar het werk wordt bemoeilijkt door personeelstekorten wat het risico op geweld vergroot. Management en directie laten het te vaak afweten als het gaat om directe ondersteuning. Wetten en protocollen creëren onduidelijkheid over hoe te handelen bij geweld. ‘Wat te doen bij een heftig incident als een jonge vrouw gaat schelden, slaan en met een waterkoker begint te dreigen. Ga er maar aan staan als jonge pedagoog of groepswerker’, zegt Wissink. Het is geen verrassing dat medewerkers vragen om extra training.

In diverse instellingen heerst echter een gesloten cultuur als het om geweld gaat. ‘Bespreekbaarheid is belangrijk. Vraagstukken als dwang en geweld moeten voortdurend op de agenda staan. Gaat het alles voorkomen? Nee. Het blijft mensenwerk. Maar openheid helpt om het te mitigeren’, aldus Van der Ham. Moonen: ‘Het moet een lerende sector worden. Luister ook meer naar jongeren. Sommigen zeggen: laat me even op mijn kamer afkoelen, dan kom ik straks weer rustig terug. Jongeren geven soms zelf de goede oplossing.’

Registraties

Ook schort het bij lvb-instellingen aan registraties als medewerkers geweld gebruiken. ‘Mensen moeten incidenten echt melden. Ook de kleine geweldsincidenten moet je naast elkaar leggen om te zien of er een patroon is. Goed registreren kan helpen bij het voorkomen van geweld’, stelt Van der Ham. De onderzoekers vinden dat er strakker en meer proactief toezicht moet komen en de inspectie de afhandeling van geweldsincidenten beter moet controleren. Het zijn aanbevelingen die de commissie als geheel eveneens doet.

Er liggen ook fundamentele vragen. ‘Je moet je überhaupt afvragen of je wel intramurale opvang op grote schaal zou moeten bieden. Er zouden veel meer jongeren thuis moeten worden ondersteund. Ook moeten de opnamen korter. Maar in ieder geval moeten de groepen kleiner’, zegt Moonen. VGN-voorzitter Van der Ham: ‘Dat laat ik aan de professionaliteit van de instellingen. Ik ben niet voor vastgestelde richtlijnen die de groepsgrootte bepalen. Maar ik denk dat de meeste mensen gebaat zijn bij een overzichtelijke en voorspelbare omgeving.’

Gemeenten

De onderzoekers vinden dat er meer in de lvb-sector moet worden geïnvesteerd. Maar de afgelopen jaren is er juist bezuinigd. ‘Kostenbesparing was belangrijker dan kwaliteit’, zegt Wissink. Het valt Moonen op dat de ministers wel op het rapport hebben gereageerd, maar ‘het is te hopen dat de gemeenten die direct verantwoordelijk zijn voor de LVB-instellingen het zich ook aantrekken. Tot nu toe is het van die kant echter doodstil.’

Het werk is nog lang niet klaar. De commissie heeft gepleit voor prevalentieonderzoek in de gehandicaptensector en Graas wijst daarbij ook specifiek naar onderwijsinstellingen voor doven en blinden. ‘Het is voor de institutionele zorg belangrijk dat je zaken goed blijft monitoren. Het ligt er aan hoe het is vormgegeven, maar de sector staat open voor voortdurend onderzoek om te weten wat de situatie is en waar je moet aanpassen’, zegt Van der Ham.

De onderzoekers merken dat er een breed draagvlak is om de situatie in instellingen te verbeteren. ‘Als je jongeren uit een gezin haalt, moet je ze perspectief, behandeling, aandacht en liefde bieden, in plaats van dat er te weinig tijd is en ze slachtoffer van geweld kunnen worden’, zegt Wissink. ‘Het gaat om fundamentele mensenrechten,’ zegt Moonen. Hij vindt het een kwestie van beschaving dat kinderen in de knel de beste zorg en onderwijs krijgen. Moonen: ‘De kennis om dat zo goed mogelijk te doen is beschikbaar. Het zit ‘m in de politieke wil.