‘Kwaliteit staat niet in de sterren geschreven.’

Stel een sectorbeeld op over trends en ontwikkelingen in de gehandicaptenzorg, en baseer dat op de kwaliteitsrapporten uit het kwaliteitskader. Met die vraag benaderde de VGN halverwege 2018 onderzoekers Wilma van der Scheer, directeur van het Erasmus Centrum voor Zorgbestuur, en Annemiek Stoopendaal, assistant professor aan de Erasmus School of Health Policy & Management. Van der Scheer: ‘Zo’n beeld gaat over vragen als: hoe bruikbaar is het kwaliteitskader, wat zegt het over het lerend vermogen in organisaties en wat levert het op?’

Aan het eind van de zomer maakten de onderzoekers een representatieve selectie van 41 rapporten. Daarmee gingen ze aan de slag. Bevindingen deelden ze met een begeleidingsgroep vanuit de VGN en met experts die ze lieten meekijken bij wijze van externe visitatie. In december was het rapport af. En in januari 2019 is het gepresenteerd. 

Stoopendaal: ‘Vooraf had ik wel wat vragen bij de voorgestelde aanpak. Ik ben antropoloog dus ik ga altijd het liefst in de praktijk kijken. En ik dacht: die rapporten gaan vast allemaal op elkaar lijken, omdat organisaties allemaal wel ongeveer hetzelfde doen en schrijven.’ Dat laatste was zeker niet het geval. Van der Scheer: ‘We hebben ons er goed mee vermaakt. Er is zó veel in te lezen over gemeenschappelijke uitdagingen en verschillende oplossingen.’

Cultuuringreep

De grote lijn van het sectorbeeld is dat het kwaliteitskader goed bruikbaar is om te laten zien hoe er gewerkt wordt aan kwaliteit. Van der Scheer: ‘Daar had ik vooraf wel vragen over hoor. Uit het kader spreekt zo’n duidelijk visie op kwaliteit die gericht is op leren, dat het bijna een cultuuringreep in een organisatie betekent, als je daar niet bekend mee bent. Ik vroeg me af of dat dan zou landen. En dat doet het wel. In elke organisatie. Van startend aanbieder tot ontzettend groot. Je ziet dat echt geprobeerd is om teamreflecties en externe visitaties op te zetten.’

Stoopendaal: ‘98 procent van de organisaties heeft tijdig geleverd. Het lukt iedereen om ermee te werken. Het kader biedt eenduidigheid en tegelijkertijd laat het veel ruimte voor verschillen.’ Van der Scheer: ‘Die ruimte voor maatwerk doet ook recht aan het maatwerk dat er in de sector geboden wordt aan cliënten. Visio heeft bijvoorbeeld samen met branchepartners aanvullende criteria opgesteld die de kwaliteit van zorg en dienstverlening voor mensen met een verstandelijke en visuele beperking specificeren.’

Glossy’s en onzichtbaarheid

De onderzoekers zagen grofweg vier soorten rapporten. Vander Scheer: ‘Allereerst het managingrapport. Aan dit type rapporten zie je dat er veel sturing van bovenaf is geweest op schrijven volgens het kader. In deze rapporten ligt de nadruk ook meer op tellen dan op vertellen.’ Het tweede type is het marketingrapport. Stoopendaal: ‘Dat is een soort glossy met prachtige verhalen, het is allemaal zó leuk en geweldig. Juist in dat soort rapporten is het goed dat cliënten reageren en teruggeven wat er minder fantastisch is.’ Dan is er nog het verantwoordingsrapport. Van der Scheer: ‘Deze rapporten zijn echt naar buiten gericht. Teams reflecteren wel, maar meer met als doel om daarover te rapporteren dan om ervan te leren. Het lastige aan zulke rapporten is dat je je informatie toeschrijft naar het kwaliteitskader, in plaats van dat je de visie van je organisatie zelf beschrijft. Je wordt dan bijna onzichtbaar in je eigen rapport.’ Ten slotte is er het reflectieve rapport. Daar is reflecteren echt onderdeel van de werkwijze, en wordt het dus ook niet gezien als extra werk. Stoopendaal: ‘In die reflectieve rapporten wordt ook gereflecteerd op de methoden die gebruikt worden. Organisaties hebben bijvoorbeeld een bepaald cliëntervaringsinstrument een aantal keren gebruikt, zien dat er niets nieuws meer uitkomt en zeggen: dat moeten we anders doen.’

Spanning opzoeken

En daar zijn we bij het eerste kenmerk van goed reflecteren, volgens de onderzoekers. Van der Scheer: ‘Goed reflecteren gaat over het stellen van de vraag: wat zégt dit nou eigenlijk, kunnen we onze aanpak vergelijken met iets?’ Stoopendaal: ‘Je streeft dus niet naar het stellen en halen van een externe norm, maar beschrijft wat je doet en dát vergelijk je met iets anders.’ En dat andere kunnen organisaties ook prima uit hun eigen rapporten halen. Van der Scheer: ‘Als je kritisch leest, zie je soms dat onderdelen met elkaar conflicteren. In een rapport werd bijvoorbeeld beschreven dat het individueel plan meerdere keren per jaar samen met de cliënt wordt geëvalueerd, terwijl uit een enquête onder medewerkers blijkt dat 30 procent van de medewerkers het eens is met de stelling dat het individueel plan tijdig wordt geëvalueerd.’ Stoopendaal: ‘Het mooie aan reflecteren is, dat je die spanning juist opzoekt. Door dingen naast elkaar te leggen, kun je leren.’ Van der Scheer: ‘Zo kun je ook cliënttevredenheid en medewerkerstevredenheid naast elkaar leggen. Of werkdruk en ervaren tijd.’

Het naast elkaar leggen van informatie, heeft vaak gevolgen op meerdere niveaus in de organisatie. Dat hangt samen met het tweede kenmerk van goed reflecteren: het kan niet alleen op teamniveau gebeuren. Van der Scheer: ‘Als er een te hoge werkdruk is, kun je niet alleen zeggen: denk daar in je team over na. Dan moet het management of de staf er ook aan te pas komen.’ Stoopendaal: ‘Datzelfde geldt voor eigen regie voor cliënten. Die realiseer je alleen door flexibele manieren van werken.’ Goed reflecteren gaat door tot op het niveau van de raad van toezicht. Van der Scheer: ‘We zien nu nog dat veel raden van toezicht echt op een toezichtachtige manier reageren op de rapporten. ‘We zijn blij met dit rapport en zullen het goed blijven volgen’. Terwijl je als raad van toezicht zelf natuurlijk ook kunt reflecteren op je rol en aanpak.’

De verkeerde vraag

Dat past precies in de visie van de Kwaliteitsraad. Jan Kremer, voorzitter van de raad en één van de externen die meekeek met het sectorbeeld. ‘Kwaliteit is een moreel dynamisch concept. Het gaat over de vraag wat we met elkaar goede zorg vinden. Maar dat staat niet in de sterren geschreven. Je kun niet op afstand zien en bepalen wat de norm is. Die geef je als professionals dagelijks vorm in de relatie met je cliënt. Om toch te kunnen werken aan kwaliteit is het allereerst nodig dat je aandacht besteedt aan de waarden in de zorg. Dat je de dialoog voert over wat er gebeurt als waarden zoals betaalbaarheid en persoonlijke zorg met elkaar botsen. En ik ben er echt van onder de indruk hoe de gehandicaptensector dat doet. Wat er verder nodig is om te kunnen werken aan kwaliteit, is dat je het samen doet met alle relevante partijen, dat je verschillende kennisbronnen zoals getallen en verhalen gebruikt als brandstof én dat je meer stuurt op het leren dan op de uitkomsten. Laatst vroeg een aantal organisaties aan me: we leren en reflecteren, maar hoe weten we nou of we het goed hebben gedaan? Dat is een interessante, maar misschien onnodige vraag. Want als je samen leert en reflecteert, doe je het gewoon goed. Ideaal gezien overstijgt die lerende praktijk ook het niveau van organisaties zelf. Raad van Toezicht, Inspectie en Zorgkantoren moeten ook onderdeel van die reflectieve manier van werken worden, al doende kijken of het goed gaat. Er is immers buiten de context van de praktijk niet goed een lat te leggen voor kwaliteit.’

Korrie Louwes is hoofdinspecteur bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en zij kan zich goed vinden in de route die de gehandicaptensector heeft uitgezet in het kwaliteitsdenken. ‘Ik ben ongelooflijk blij met de nadruk op lerend vermogen, reflectie en transparantie. Tegelijkertijd is er ook echt nog wel een weggetje te gaan. Het valt me bijvoorbeeld op dat sommige organisaties vooral willen laten zien wat voor fantastisch werk ze doen. Ik begrijp goed dat organisaties het spannend vinden om op te schrijven wat er minder goed gaat. Maar het moet geen PR-verhaal worden. Perfect wordt het nooit, waar gewerkt wordt, gaan dingen fout. En juist dáár kun je van leren. Als Inspectie willen we graag een bijdrage leveren aan dat leren.’

Bijvoorbeeld door organisaties te bevragen op wat ze doen om hun cliënten meer zichtbaar te maken en mee te laten doen in de samenleving, of door grote organisaties te stimuleren hun kennis te delen met kleine. ‘Vooral in organisaties waarin Wmo-zorg, geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg gemixt worden, zien we dat de kennis en kunde die nodig is, soms ontbreekt.’

Stap terug

Het nieuwe kwaliteitskader en de kwaliteitsrapporten zorgen er niet voor dat de Inspectie op een andere manier toezicht gaat houden. ‘Die manier is al gefaseerd. Wij hoeven echt niet achter elke organisatie aan te rennen. Als er een klacht of een calamiteit is, vragen we organisaties eerst zelf te onderzoeken en te rapporteren over wat er gebeurd is, hoe dat heeft kunnen gebeuren en hoe ze willen verbeteren. Vervolgens beoordelen we dat rapport. Ik hoop wel dat de nieuwe kwaliteitsrapporten ertoe leiden dat kwaliteitsverbeteringen steeds beter inzichtelijk worden gemaakt. Want dan kunnen wij weer verder een stap terug doen. En dat is het mooiste wat er is.’

Bij dat laatste kunnen de samenstellers van het sectorbeeld zich iets voorstellen. Van der Scheer: ‘Daarvoor is het wel nodig dat de Inspectie en de zorgkantoren zich de manier van kijken naar kwaliteit ook meer eigen maken. Het gaat steeds over de vraag hoe er is geleerd in plaats van hoe het is gegaan, omdat je zo werkt aan preventie.’ Het sectorbeeld geeft al een goede indruk van hoe er gewerkt is aan kwaliteit. Stoopendaal: Het is bijvoorbeeld heel mooi om te lezen dat er heel veel aan maatwerk wordt gedaan. Onder meer in de opleiding van medewerkers. Dat is sowieso het beeld dat we krijgen: dat de sector sterk is in het zoeken naar kwaliteit en het werken aan eigen methodes op eigen manieren.’

Vinger op de zere plek

Eigenheid vergroot de kwaliteit. Dat zien de onderzoekers ook bij de externe visitaties. Van der Scheer: ‘Waar die georganiseerd zijn met collega-instellingen als partij van buitenaf, levert dit heel mooie informatie op. Collega-instellingen leggen de vinger gemakkelijker op de zere plek. Bovendien kun je met adviezen van collega-instellingen vaak ook echt iets dóén, omdat ze je werk goed begrijpen. En dat is natuurlijk het belangrijkste.’

Veel organisaties delen gemeenschappelijke uitdagingen, blijkt uit het sectorbeeld. Op het gebied van eigen regie, agressie en moeilijk verstaanbaar gedrag bijvoorbeeld. Maar ook personeelstekort en ziekteverzuim zijn gedeelde onderwerpen. Net zoals het gegeven dat alle cliënten op zoek zijn naar relaties en vooral naar dé relatie. Van der Scheer: ‘Dat laatste is nog wel interessant. We hebben het over kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven. En natuurlijk hangen die met elkaar samen, maar je kunt niet alles oplossen voor cliënten. Het vraagt heel zorgvuldig kijken en met elkaar blijven praten over welke verwachtingen je hebt. Ik kan het daarom ook alle organisaties aanbevelen: ga elkaars rapporten lezen, daar kun je zo veel van leren.’

Foto: Hans Tak
Illustratie: Annet Scholten