Handig: een snelle LVB-screener

Een aanzienlijk aantal mensen met een licht verstandelijke beperking (LVB) bevindt zich in de jeugdhulpverlening, de psychiatrie, in de justitieketen (politie, justitie, reclassering) en in het dak- en thuislozencircuit in de grote steden. Harde cijfers hierover zijn helaas nog steeds niet voor handen. De Raad voor de Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming gaat er van uit dat bij 15 tot 25 procent van de gedetineerden sprake is van een verstandelijke beperking. De aard van de problemen die met LVB samenhangen maakt het van groot belang dat beperkingen in de verstandelijke vermogens tijdig worden herkend. Een beperkter vermogen tot abstract denken maakt het voor deze groep bijvoorbeeld extra moeilijk om op de juiste tijd en plaats te komen. Een geringer vermogen tot het verwerken van sociale informatie leidt gemakkelijker tot misverstanden over de intenties van mensen en niet zelden tot daaruit voortvloeiende gedragsproblematiek. Ook wanneer er een behandelaanbod wordt gedaan dat bestemd is voor mensen met een gemiddelde begaafdheid, betekent dit aanbod voor de doelgroep met een IQ-score tussen 50 en 85 in de regel dat er slechts een nieuwe faalervaring wordt opgedaan.

Moeilijk herkenbaar
In de praktijk blijkt dat de beperkingen van mensen met een LVB in de meeste gevallen niet tijdig worden onderkend. In bijna alle gevallen zijn de beperkingen niet op het eerste gezicht waar te nemen. Daarnaast hebben mensen met een LVB een sterke neiging om hun eigen beperkingen verborgen te houden. Ook street-wise taalgebruik werkt in de praktijk zeer verhullend. Ten slotte is het zo dat voor het vaststellen van een LVB sprake moet zijn van problemen op verschillende levensterreinen. De meeste personen worden echter maar op één of enkele terreinen in een sociale situatie waargenomen door derden; de optelsom van problemen van een persoon wordt daardoor vaak niet gezien. Tijdige herkenning van een verstandelijke beperking is dus van groot belang. Goede screening naar het vóórkomen van een licht verstandelijke beperking blijkt vrijwel onmogelijk in een niet daarvoor geëquipeerde ambulante of residentiële setting. Er is, zo bleek uit de vele vragen die wij daarnaar kregen, grote behoefte aan een in Nederland gevalideerd screeningsinstrument waarbij op eenvoudige wijze in korte tijd kan worden vastgesteld of mogelijk sprake is van een verstandelijke beperking. Let wel: een screeningsinstrument is geen diagnostisch instrument maar veeleer een instrument dat een beslissing kan onderbouwen om wel of geen nader diagnostisch onderzoek in te zetten.

Definitiekwesties
Er zijn in het buitenland enkele instrumenten ontwikkeld voor het vaststellen van het vermoeden van een LVB, onder andere de Hayes Ability Screening Index (HASI), de Learning Disabilities in the Probation Service (LIPS) en de Learning Disability Screening Questionnaire (LDSQ). Maar deze instrumenten zijn evenals de door de Stichting Landelijk Expertisecentrum De Borg ontwikkelde tips over de herkenning van mensen met een lichte verstandelijke beperking niet in Nederland gevalideerd, en zijn allemaal gebaseerd op een smalle definitie van een LVB en niet op de bredere definitie van LVB zoals die in Nederland gangbaar is. Volgens de American Association on Intellectual and Developmental Disabilities (AAIDD) geeft een IQ-score van onder de 75 met het gelijktijdig optreden van beperkingen in het aanpassingsgedrag, een beperking in het intellectueel functioneren aan. Maar in de Nederlandse praktijk wordt meestal een bredere definitie gehanteerd; hier wordt vaak ook de groep zogenaamd zwakbegaafde mensen tot de groep mensen met een LVB gerekend, doorgaans uitgaand van de grenswaarde van een IQ-score onder de 85. Deze groep komt bijvoorbeeld ook in aanmerking voor AWBZ-zorg mits sprake is van beperkingen in de sociale redzaamheid en van leer- of gedragsproblemen als gevolg van het verminderd cognitief functioneren. De bredere definitie sluit aan bij zowel Nederlands als internationaal onderzoek, waaruit blijkt dat de groep mensen met een licht verstandelijke beperking en de groep zwakbegaafde mensen veel met elkaar gemeen hebben.

Kort en eenvoudig
Het doel van ons onderzoek was het ontwikkelen en valideren van een korte screener waarmee op eenvoudige wijze maar met een hoge betrouwbaarheid kan worden vastgesteld welke volwassenen en jongeren waarschijnlijk een licht verstandelijke beperking hebben, en welke niet. Het is belangrijk dat een dergelijk instrument snel en gemakkelijk kan worden afgenomen, terwijl de eisen die gesteld worden aan de afnemer beperkt blijven. Potentiële gebruikers van een dergelijke screener zijn bijvoorbeeld medewerkers van MEE, intakefunctionarissen van zorginstellingen, reclasseringswerkers, penitentiair inrichtingswerkers, politie en wetenschappelijke onderzoekers. Het instrument beoogt te helpen bij het beslissen over zaken als een verder assessment van de persoon in kwestie wat betreft eventuele verstandelijke beperkingen. Wat is bij hem of haar de gepaste communicatie en bejegening? Welke zorg en ondersteuningsstructuren moeten worden ingezet? Ook zou de screener gebruikt kunnen worden bij het maken van onderscheid tussen groepen voor onderzoeksdoeleinden. Wij hebben ons in eerste instantie gericht op de ontwikkeling van een screener voor volwassenen (van achttien jaar en ouder). Daartoe hebben wij de genoemde buitenlandse instrumenten en de tips van Expertisecentrum De Borg geanalyseerd en op grond daarvan een Basisvragenlijst LVB ontwikkeld met 48 vragen over schoolopleiding, sociale vaardigheden, schoolse vaardigheden zoals rekensommen, lees- en schrijfvaardigheden en taalbegrip, en vragen over begrip en gedrag. De vragenlijst die is samengesteld op basis van bovenstaande informatie is voorgelegd aan een aantal deskundigen op het gebied van LVB. Bovendien is de vragenlijst uitgeprobeerd bij een kleine groep cliënten die niet tot de uiteindelijke onderzoeksgroep behoorden om eventuele onduidelijkheden eruit te halen. De uiteindelijke basisvragenlijst is vervolgens afgenomen bij een groep van ongeveer driehonderd volwassenen met en zonder verstandelijke beperking. Van al deze mensen was de totale WAIS III IQ-score Wechsler Adult Intelligence Scale, derde versie) bekend, of is intelligentieonderzoek uitgevoerd.
Wij hebben de screener dus gevalideerd aan de hand van een bekende totale IQ-score op grond van een IQ-test waarvan de afname en interpretatie toch al snel meer dan twee uur in beslag neemt.

Test
De antwoorden op de meeste vragen in de basisvragenlijst waren eenvoudig te interpreteren. Dit was natuurlijk ook onze bedoeling, aangezien de beoogde screener gebruikt moet worden door een breed scala aan professionals die doorgaans geen of weinig specifieke training hebben ontvangen. Een aantal vragen moest echter nadien gehercodeerd worden. Bij deze vragen is een reeks van analyses gedaan om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid vast te stellen. Die was hoog. Op basis van deze bivariate analyses is vervolgens besloten welke variabelen meegenomen zouden worden in de logistische regressieanalyses waarbij wij de voorspellende kracht van verschillende versies van screeners getest hebben. Daarbij is gebruik gemaakt van splithalf analyses. Op basis van deze analyses is vastgesteld welke selecties van variabelen voldoende samenhang hadden met de afhankelijke variabele. Tenslotte zijn een ROC-analyse en andere analyses gebruikt om vast te stellen welke set met welke cut-off score het best geschikt was om voldoende accuraat vast te stellen wie waarschijnlijk wel een verstandelijke beperking hebben en wie waarschijnlijk niet. Op deze wijze is een screener LVB met zeventien vragen geconstrueerd, die voldoet aan de vooraf gestelde uitgangspunten: eenvoudig af te nemen, met hoge sensitiviteit (de kans dat iemand met LVB ook daadwerkelijk herkend wordt door de screener), die varieert van .94-.85, en met hoge specificiteit (de kans dat iemand zonder LVB ook als zodanig herkend wordt) die varieert van .87-.83. Dit zijn mooie uitgangspunten voor een screener. Het betekent in lekentaal dat de screener in negen van de tien gevallen correct voorspelt dat iemand op een volledig Wechsler intelligentieonderzoek scoort in de range van een persoon met een LVB. Het afnemen van de screener LVB duurt maximaal vijftien minuten, maar meestal korter. Dat kan geschieden op een politiebureau, bij MEE, in een gevangenis, een testkamer of bij een intake elders. Wij overwegen om in de toekomst de schaal verder te valideren aan de hand van uitkomsten van testen die sociaal aanpassingsvermogen meten en schalen waarmee de ondersteuningsbehoefte kan worden vastgesteld.

Op de markt
Gelet op onze ervaringen rondom de noodzaak van het zorgvuldig vragen stellen, exact scoren en eenduidig interpreteren, hebben we besloten de screener LVB herkenbaar en eenduidig op de markt te brengen. Hogrefe testuitgevers te Amsterdam zal de screener LVB in het voorjaar 2013 met een eenduidig scoringsformulier, een gedrukte handleiding en de noodzakelijke hulpmiddelen publiceren. Wij hebben bedongen dat de kosten van een afname beperkt zullen zijn, zodat de screener LVB volop gebruikt kan worden. Wij hopen dat gebruikers met ons samen willen werken, om nog meer gegevens te verzamelen die wij kunnen gebruiken voor nader wetenschappelijk onderzoek.

Vervolg
Ons volgend project is de constructie van een screener LVB jeugd, voor jongeren in de leeftijd van twaalf tot achttien jaar. Daartoe verzamelen wij op een soortgelijke wijze als hierboven beschreven informatie. Wij zijn nog op zoek naar respondenten, zowel jongeren met een LVB, als jongeren zonder een LVB (op basis van een bekende totale IQ-score op de WISC of WAIS). Indien uw organisatie interesse heeft om deel te nemen kunt u contact opnemen met Hendrien Kaal (kaal.h@hsleiden.nl).

Een uitgebreidere beschrijving van het onderzoek vindt u op http://www.hsleiden.nl/lectoraten/licht-verstandelijke-beperking-jeugdcriminaliteit/factsheets.

Xavier Moonen is docent en onderzoeker bij de Universiteit van Amsterdam, beleidsadviseur bij de Koraal Groep en voorzitter van het Landelijk Kenniscentrum LVG.

Hendrien Kaal is lector LVB en jeugdcriminaliteit voor de Hogeschool Leiden/William Schrikker Groep.

Henk Nijman is als bijzonder hoogleraar forensische psychologie aan het Academisch ACSW van de Radboud Universiteit te Nijmegen, hoofdonderzoeker divisie OFP bij Altrecht en visiting professor aan de Londense City University (Department of Mental Health and Learning Disability).

REACTIE Nico Overvest
De komst van de LVB-screener geeft naar mijn overtuiging een belangrijke impuls aan een passende bejegening voor veel cliënten met LVB. Het instrument draagt dus bij aan een verbetering van de kwaliteit van vele individuele levens. De laatste jaren wordt in kringen van onder meer de geestelijke gezondheidszorg en justitie steeds duidelijker dat een belangrijke groep van hun cliënten tussen wal en schip terecht komt: de mensen met een IQ tussen 50 en 85. De bereidheid om daar wat aan te doen is er zeker, maar de slechte herkenbaarheid van LVB en de onduidelijkheid over de omvang van de groep maken het lastig om de bejegening instellingsbreed aan te passen aan wat voor deze groep nodig is. De beschikbaarheid van een gevalideerde screener zal zeker aan tal van organisaties een belangrijke impuls geven om hun werkwijze specifiek voor de LVB groep aan te passen. Hier ligt tegelijkertijd een belangrijke uitdaging voor de VG-sector. De expertise in het omgaan met een (licht) verstandelijke beperking is immers háár kernkwaliteit. Daarmee zal tegelijkertijd nog meer dan in het verleden aan de VG-sector worden gevraagd om ook beschikbaar te zijn voor die cliënten bij wie sprake is van justitiecontacten, verslaving en (ernstige) gedrags-en psychiatrische problematiek: ook van de VG-kant komen cliënten immers tussen wal en schip terecht. Op het niveau van de individuele cliënt leidt de komst van de screener tot tal van nieuwe opgaven en onderzoeksvragen. In welke gevallen voldoet de uitkomst van de screener voor het verdere handelen en wanneer is verder onderzoek beslist noodzakelijk? In een gevangenis kan een globale indruk voor een kortgestrafte gedetineerde voldoende zijn voor de dagelijkse bejegening. Maar voor het opstellen van een behandelplan voor een individuele cliënt is een zekerheid van negentig procent beslist onvoldoende.
Nico Overvest is expert op het snijvlak van LVB en justitie. Hij is op dit terrein onder meer actief met strategische adviezen aan raden van bestuur en rond de verbetering van zorgketens. nicoovervest@gmail.com, 06-50 74 58 88.