Creatief met het kwaliteitskader

‘Het kan beter’, zegt de Waalwijkse Addy op de vraag van haar begeleidster Monique de Kort hoe het met haar gaat. Normaal gesproken woont ze zelfstandig. Ze krijgt drie uur per week begeleiding van Makker, een onderdeel van Prisma voor ambulante ondersteuning. De begeleiders helpen haar structuur te behouden in haar leven. Nu verblijft ze tijdelijk in een woonzorgvoorziening van Prisma, omdat haar zicht plotseling sterk achteruitging door een goedaardige tumor. Een operatie heeft nog niet het gewenste effect gehad, binnenkort volgt waarschijnlijk een tweede ingreep. ‘Ik zie wel dat jij daar zit, maar ik zie geen gezichten’, vertelt ze de verslaggever. ‘Daar baal ik van, want ik wil naar huis.’

De Kort, die geregeld langsgaat om de moed erin te houden, leeft mee: ‘Er wordt veel geduld van je gevraagd, hè? Wat doe je nou zo overdag?’ Addy vertelt dat ze op haar telefoon naar liedjes luistert ‘van Jan Smit en zo’, en dat ze zelfstandig doucht. ‘Dan ga ik mijn haar wassen, mijn voeten, mijn tenen, alles.’

‘Dat doe je weer helemaal zelf, ik vind het keigoed!’, zegt haar begeleidster. Voor ze vertrekt complimenteert ze haar cliënt nogmaals dat die er telkens weer het beste van probeert te maken. ‘Ja, ik probeer niet bij de pakken neer te zitten’, beaamt Addy.

Samenwerking met gemeente

Normaal gesproken krijgt de Waalwijkse in haar eigen huis wekelijks drie uur ondersteuning. De gemeente heeft geen contract voor tijdelijk verblijf, maar werkt mee aan een ‘creatieve oplossing’ met een dagtarief. De samenwerking gaat steeds beter, vertelt De Kort in de auto op weg naar kantoor voor een overdrachtsgesprek. ‘Soms heeft de gemeente een beschikking afgegeven voor twee uur begeleiding bij drie doelen, maar zie ik als ik bij iemand thuiskom dat er veel meer aan de hand is. Vaak staat de gemeenten dan open voor opschaling.’ Het samenspel verschilt wel per Wmo-consulent. ‘Sommige zeggen als je dagbesteding aanvraagt: heb je deze voorliggende voorziening al wel geprobeerd, en deze? Dan denk ik: je kent ons toch?’

Waalwijk is een van de eerste gemeenten die het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg 2017-2022 hebben omarmd. In haar meest recente aanbesteding, samen met buurgemeente Loon op Zand, vroeg ze hoe zorgaanbieders hun kwaliteit waarborgen. Het kwaliteitskader vindt de gemeente een goede optie, zegt concern-inkoper Nicole Kleijsen. ‘Kwaliteitscertificaten zoals HKZ of Prezo zeggen meer over procedures dan over de ervaring van de inwoner. De uitgangspunten van het kwaliteitskader vinden wij heel fijn. Het gaat echt om de kwaliteit van de zorgverlening.’

Toepassing in praktijk

Het kwaliteitskader heeft vier bouwstenen: afstemming van de zorg op het individu, onderzoek naar cliëntervaringen, teamreflecties gericht op leren en verbeteren, en externe visitatie. Naleving is verplicht binnen de Wet langdurige zorg (Wlz), waar zorgkantoren de zorg inkopen. Veel organisaties zijn echter breed actief: ze bieden ook begeleiding die onder de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) of de Jeugdwet valt. En die kopen gemeenten in.

Gemeenten verlangen vaak cijfermatige informatie, zegt Esther Jansen van Doorn, manager sociaal domein bij Siza. Deze zorgorganisatie werkt in Gelderland en Midden-Brabant - onder meer in Waalwijk - en hanteert het kwaliteitskader voor al haar activiteiten. Sommige gemeenten eisen dat zorgverleners de vooruitgang van inwoners meten met de zogeheten zelfredzaamheidsmatrix. Best lastig, want grotere zelfredzaamheid is niet altijd mogelijk: ‘Soms is het doel: stabiliseren.’
Andere  willen graag een ‘lijstje met tevredenheidsscores’, vertelt Jansen van Doorn. ‘Maar dat beperkt het perspectief. Er zijn situaties waarin de klant minder tevreden is, waarin wij toch zeggen: we hebben onze opdracht goed uitgevoerd.’ Ze noemt als voorbeeld een gezin in een huis zo vol spullen dat het onveilig was, waar de Siza-begeleiders geen beweging in kregen. ‘Onze medewerkers zeiden: wij voegen geen waarde toe, maar houden een patroon in stand. Na veel overleg met de betreffende gemeente hebben we afgesproken te stoppen. Zodat gedaan kon worden wat nodig was: ontruiming van het huis. Bij zo’n gezin zou je laag scoren op tevredenheid, maar door het verhaal erover te mogen vertellen kun je een gesprek voeren over dilemma’s in plaats van een afrekening op scores. Dat draagt echt bij aan verbetering.’

Verhaal achter het verhaal

In Waalwijk staan ze achter de narratieve verslaglegging die het kwaliteitskader voorstaat, zegt Kleijsen. ‘Kwaliteit is een containerbegrip dat zich niet in cijfers laat vertalen. Het is een verhaal dat je elkaar moet vertellen, en vooral het verhaal áchter het verhaal. Je kunt niet zeggen: de cliënt is niet tevreden, dus het ligt aan de zorgverlener.’

Hoe gaan ze het kwaliteitskader in de praktijk toepassen? ‘Dat zal vooral vorm krijgen in het contractmanagement. In de afgelopen jaren was dat meer reactief: als er een klacht was, gingen we in gesprek met de zorgaanbieder. Nu is het, ook landelijk, tijd voor proactief contractmanagement: hoe gaan we kwaliteit samen ontwikkelen? Daarover gaan we gesprekken voeren met zorgaanbieders.’ De gemeente vraagt zich bijvoorbeeld af hoe zij grip kan krijgen op de geleverde kwaliteit. ‘Het punt van externe visitatie en controle is nog best lastig. Visitatie kan gebeuren door een andere aanbieder, maar we willen als gemeente ook zelf inzicht krijgen hoe aanbieders het visitatieproces borgen.’

De concern-inkoper heeft onlangs een casusbespreking bijgewoond bij Prisma, samen met iemand van het zorgkantoor. ‘Ze bespraken hoe de cliënt het had ervaren en of ze alles hebben gedaan wat ze konden, ook het management. Ze waren ook benieuwd hoe de gemeente en het zorgkantoor erin staan. Het leren en verbeteren zat er heel duidelijk in, dat was mooi om te zien. Maar we hebben geen tijd om dat voor elke cliënt met elke zorgaanbieder te doen.’ Of het kwaliteitsjaarverslag voldoende informatie geeft, kan ze nog niet goed beoordelen. ‘De nieuwe contracten lopen sinds 2019, we zijn pas recent gestart met het verder vormgeven van het contractmanagement rond kwaliteit. 

Ondersteuningstool

Prisma past net als Siza het kwaliteitskader toe op al zijn activiteiten. Het instrument dat begeleiders gebruiken voor individuele ondersteuningsplannen voorziet ook in evaluatie. De Kort: ‘Als klanten bij ons komen, schrijf ik doelen met hen op: wat zou je graag willen en hoe wil je daaraan werken? Ik doe een nulmeting van hun zelfbeeld en zelfredzaamheid. Dat meet ik na gemiddeld een half jaar opnieuw.’

In die evaluatie komt ook de cliënttevredenheid aan bod: zijn mensen blijer geworden met hun leven? Zijn ze genoeg betrokken bij hun ondersteuning? Cliënten durven volgens De Kort best kritisch te zijn tegenover hun begeleider. ‘Klanten zeggen soms: Ik ben helemáál niet betrokken, jij bepaalt alles voor mij. Dat noteer ik dan, want dat is hún beleving.’ Als cliënten toestemming geven, kan de gemeente de ondersteuningsplannen inzien.

Om zichzelf te verbeteren houden de ambulante teams onder meer intervisie. De Kort verwijst daarnaar in haar overleg met collega-begeleidster Linda van de Ven, op het Prisma-kantoor. Ze draagt een cliënt over omdat ze een aantal weken zal moeten verzuimen vanwege een operatie. Op een vraag van Van de Ven antwoordt zij dat ze na haar ziekteverlof niet terugkomt bij deze cliënt, om persoonlijke redenen. ‘Ik twijfelde in het begin erg over deze cliënt en wist niet goed wat nou het dominante probleem was waar ik tegenaan liep. Dat heb ik ingebracht bij onze intervisie. Door alle vragen van de collega’s kwam ik erachter dat zij te dichtbij komt. Het brengt het gevoel terug van jaren geleden, toen een verliefde cliënt bij mijn huis stond.’

Van de Ven: ‘Wel goed dat je dat herkent.’ De Korte zegt tegen de verslaggever: ‘Ja, als je het hebt over kwaliteit, is dit wel heel belangrijk: professioneel kijken naar jezelf.’

Dialoog voeren

Bij Siza evalueren medewerkers bij elke cliënt hun eigen toegevoegde waarde. Alle cliënten beoordelen minimaal één keer per jaar met het instrument ‘Dit vind ik ervan’ hun ondersteuning. Daarnaast bekijken teams dossiers en gaan ze met elkaar in gesprek over de ondersteuning aan cliënten en wat zij zelf nodig hebben om dit te bieden. ‘Vervolgens kijk ik met alle teams of er thema’s zijn die overal in het sociaal domein spelen, en of er organisatievraagstukken zijn.’ Bij  gesprekken met gemeenten stuurt de manager vooraf een rode draad uit de plaatselijke ‘Dit vind ik ervan’-s. ‘In ons kwaliteitsrapport over 2018 hebben we ook overstijgend gekeken naar wat cliënten in het sociaal domein vertellen en wat we daarvan kunnen leren, en daarover willen we graag met gemeenten in gesprek.’

Voor het interview met Markant heeft Jansen van Doorn begeleiders gevraagd of zij merken dat Waalwijk het kwaliteitskader onderschrijft. Dat blijkt nog niet het geval. ‘Ze zien dat de gemeente heel welwillend meedenkt in de casuïstiek, maar als het gaat om concrete verlening van beschikkingen, wordt erg vastgehouden aan regels en procedures. Het kwaliteitskader gaat juist uit van dialoog en maatwerk.’ Zo wachten cliënten soms lang op een indicatie voor huishoudelijke hulp en moeten cliënten die naar Waalwijk gaan verhuizen, vooraf een nieuwe indicatie halen. ‘Terwijl een buurgemeente zegt: ga eerst maar verhuizen, dan kijken we wel verder.’

Jansen van Doorn vindt het niettemin ‘heel waardevol’ dat de gemeente het kwaliteitskader onderschrijft. ‘Dan kun je een dialoog gaan voeren: wat betekent het kwaliteitskader voor de uitvoering en de verantwoording?’

Verder ontwikkelen

Het kwaliteitskader zelf valt volgens haar op sommige punten nog passender te maken voor thuiswonende cliënten. Formuleringen gaan soms uit van verblijfszorg, bijvoorbeeld of de woning schoon, heel en veilig is. Andere kwesties zijn hoe ambulante zorgverleners reflectie kunnen organiseren met groepen cliënten en hoe ze de wijkconsulent betrekken. ‘Je wilt dat ondersteuning aansluit bij de cliënt, maar ook bij de opgave die de gemeente voor ogen heeft.’

Nicole Kleijsen ziet ook een paar ontwikkelpunten voor het kwaliteitskader. Ze hoopt op verbreding naar de ggz en de thuiszorg, omdat gemeenten nu te maken hebben met drie verschillende kwaliteitshandvesten. Daarnaast is er de bruikbaarheid voor kleinere organisaties, die vaak niet in de Wlz werken. ‘Wij willen ook kleinere, lokale partijen contracteren. Het zou mooi zijn als er voor hen bijvoorbeeld een light variant komt.’

Vereniging Nederlandse Gemeenten

De werkgroep Kwaliteit Sociaal Domein van de Vereniging Nederlandse Gemeenten is enthousiast over het kwaliteitskader, na een presentatie door de VGN. Het sluit goed aan bij de doelstellingen van gemeenten, zegt werkgroeplid Marga Drewes, in het dagelijks leven projectleider in het sociaal domein bij de gemeente Haarlemmermeer. ‘De persoon om wie het gaat, is de belangrijkste factor om te beoordelen of de kwaliteit goed is. En het kader biedt manieren om dat bij inwoners op te halen. Het levert meer inspirerend materiaal op dan cijfers, ook voor de gemeenteraad.’

Ook het feit dat het kader ‘heel gedegen aangepakt is, met cliëntenvertegenwoordigers en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd’, spreekt de kwaliteitswerkgroep aan. Net als de aandacht voor ‘de hele mens’, de nadruk op eigen regie – ‘niet invullen maar luisteren’ – en het uitgangspunt van leren en verbeteren. Het kader zou gemeenten zelfs kunnen helpen bij ‘de toegangsfunctie tot de zorg’ die zij zelf uitvoeren, zegt Drewes. ‘Wij willen ook breder kijken dan alleen de zorgvraag. Dit kader, dat echt uitgaat van wat de inwoner wil en ervan vindt, kan misschien wel iets voor ons betekenen.’

Foto's: Stijn Rademaker